Приложение N 3. Протокол осмотра

Приложение N 3
к постановлению
администрации
Гороховецкого района
от 8 октября 2021 г. N 1175

                                        (Типовая форма протокола осмотра)

_________________________________________________________________________

             (указывается наименование контрольного органа)

                    от "___" ___________ 20__ г.,

                    (дата составления протокола)

_________________________________________________________________________

                    (место составления протокола)

                           Протокол осмотра

    1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

    2. Осмотр проведен:

    1) ...

    2) ...

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

   должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

    должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

           контрольного мероприятия и которое провело осмотр)

    3. Осмотр проведен в отношении:

    1) ...

    2) ...

_________________________________________________________________________

   (указываются исчерпывающий перечень и точное количество осмотренных

 объектов с указанием идентифицирующих их признаков (кадастровые номера,

регистрационные, инвентаризационные (если известны) номера, адреса места

  нахождения); идентифицирующие признаки указываются те, которые имеют

    значение для осмотра с учетом целей этого контрольного действия)

    4. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

  наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

     адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

 структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное

                             действие)

__________________________________________

(должность, фамилия, инициалы специалиста

    (руководителя группы специалистов),

 уполномоченного осуществлять контрольное

              мероприятие)

                                             ____________________________

                                                      (подпись)

Отметка о присутствии контролируемого лица или его представителя *

Отметка о применении или неприменении видеозаписи *

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом осмотра (дата и время ознакомления) *

Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале *

--------------------

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий