Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной защиты населения
Вологодской области
от 19.10.2021 N 1548

"Приложение 2
к административному регламенту

Образец

                        В филиал по _____________________________________

                                     (наименование муниципального района/

                                          городского округа)

                        КУ ВО "Центр социальных выплат"

                        от ______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу

 * выдать мне удостоверение многодетной семьи

 * выдать    мне   дубликат   удостоверения  многодетной  семьи в  связи

    с утратой, порчей.

    (ненужное зачеркнуть)

     Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 * заменить  мне  удостоверение   многодетной  семьи в связи с переменой

    имени (фамилии и (или) собственно имени, и (или) отчества), переменой

    имени (фамилии и (или) собственно  имени) детей,  изменениями состава

    семьи, внесением сведений  о  втором  родителе (усыновителе, приемном

    родителе)

    (ненужное зачеркнуть)

 * продлить срок действия удостоверения

 * внести новую запись о ребенке.

------------------------------

* В нужном квадрате поставить "галочку".

     Сведения о регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

   (указываются на основании записи в паспорте или в ином документе,

________________________________________________________________________,

         подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                (указываются на основании

________________________________________________________________________,

     документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

________________________________________________________________________,

          (указывается адрес фактического проживания)

телефоны: раб. ____________________________, дом. ______________________.

Фамилия, имя, отчество второго родителя (усыновителя, приемного родителя)

_________________________________________________________________________

   (заполняется при внесении сведений об обоих родителях (усыновителях,

                      приемных родителях)

Сведения о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
....

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

     Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для

выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные:

Перечень данных		Данные
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)	Дата и место рождения		Место регистрации рождения	Ф.И.О. матери ребенка (на дату рождения)	Ф.И.О. отца ребенка (на дату рождения)
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми заключен брак (на дату заключения брака)
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми расторгнут брак (на дату расторжения брака)
Дата расторжения брака
Место регистрации расторжения брака
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о перемене имени
Ф.И.О. до перемены имени
Место регистрации перемены имени
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление информации об усыновлении		________________ (подпись заявителя)
в случае если заявителем не представлена справка образовательной организации (или ее копия), подтверждающая обучение ребенка в образовательной организации, с указанием образовательной программы, формы обучения (в отношении ребенка-инвалида - подтверждающую обучение ребенка в образовательной организации) и периода обучения (в случае если в заявлении в числе детей указан совершеннолетний ребенок в возрасте от 18 до 23 лет, обучающийся в образовательной организации на территории Российской Федерации)
Наименование образовательной организации
Юридический адрес образовательной организации

     Об    обязанности   извещать  КУ  ВО  "Центр  социальных  выплат"  о

наступлении    обстоятельств,    являющихся    основанием  для  изменения

(прекращения)  срока действия удостоверения многодетной семьи, в срок, не

превышающий 5 рабочих дней со дня их наступления, мне разъяснено.

"__" ___________ 20__ г.                        _________________________

                                                    (подпись заявителя)

"__" ___________ 20__ г.                        _________________________

(дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)"