Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной защиты населения
Вологодской области
от 19.10.2021 N 1548

"Приложение 3
к административному регламенту

Образец

                        В филиал по _____________________________________

                                     (наименование муниципального района/

                                          городского округа)

                        КУ ВО "Центр социальных выплат"

                        от ______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу

 * выдать удостоверение многодетной семьи

 * выдать   мне   дубликат   удостоверения   многодетной  семьи в  связи

    с утратой, порчей.

    (ненужное зачеркнуть)

     Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 * заменить мне  удостоверение  многодетной  семьи в  связи с  переменой

    имени (фамилии и (или) собственно имени, и (или) отчества), переменой

    имени   (фамилии и (или) собственно имени) детей, изменениями состава

    семьи, внесением  сведений  о  втором родителе (усыновителе, приемном

    родителе)

    (ненужное зачеркнуть)

 * продлить срок действия удостоверения

 * внести новую запись о ребенке.

------------------------------

* В нужном квадрате поставить "галочку".

_________________________________________________________________________

           (кому: фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

зарегистрированному по адресу: __________________________________________

                        (указываются на основании записи в паспорте или в

_________________________________________________________________________

   ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

зарегистрированному по месту пребывания: ________________________________

                                     (указываются на основании документа,

_________________________________________________________________________

     подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

проживающему по адресу: _________________________________________________

                          (указывается адрес фактического проживания)

_________________________________________________________________________

телефоны: раб.: _________________________, дом.: _______________________.

Фамилия, имя, отчество второго родителя (усыновителя, приемного родителя)

_________________________________________________________________________

   (заполняется при внесении сведений об обоих родителях (усыновителях,

                приемных родителях)

Сведения о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
....

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

     Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для

выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные:

Перечень данных		Данные
в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)	Дата и место рождения		Место регистрации рождения	Ф.И.О. матери ребенка (на дату рождения)	Ф.И.О. отца ребенка(на дату рождения)
в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми заключен брак (на дату заключения брака)
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми расторгнут брак (на дату расторжения брака)
Дата регистрации расторжения брака
Место регистрации расторжения брака
в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства о перемене имени
Ф.И.О. до перемены имени
Место регистрации перемены имени
в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
в случае если заявителем не представлена справка образовательной организации (или ее копия), подтверждающая обучение ребенка в образовательной организации, с указанием образовательной программы, формы обучения (в отношении ребенка-инвалида - подтверждающую обучение ребенка в образовательной организации) и периода обучения (в случае если в заявлении в числе детей указан совершеннолетний ребенок в возрасте от 18 до 23 лет, обучающийся в образовательной организации на территории Российской Федерации
Наименование образовательной организации
Юридический адрес образовательной организации

"__" ___________ 20__ г.                        _________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" ___________ 20__ г.                        _________________________

(дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)"