Приложение 3. Протокол осмотра

Приложение 3
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 13.10.2021 N 2031

___________________________________________________________________

                   (указывается наименование контрольного органа)

от "___" ____20___г.,

(дата составления протокола)

___________________________________________________________________

                                  (место составления протокола)

Протокол осмотра

1. Вид муниципального контроля:_________________________________________

                                            (указывается вид муниципального контроля)

2. Осмотр проведен:___________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело осмотр)

3. Осмотр проведен в отношении:_________________________________________

(указываются исчерпывающий перечень и точное количество осмотренных объектов: территорий (земельных участков), помещений, транспортных средств, иных предметов с указанием идентифицирующих их признаков (кадастровые номера, регистрационные, инвентаризационные (если известны) номера, адреса места нахождения); идентифицирующие признаки указываются те, которые имеют значение для осмотра с учетом целей этого контрольного действия)

4. Контролируемые лица:________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)

________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы специалиста

        (руководителя группы специалистов),

          уполномоченного осуществлять

             контрольное мероприятие)

                                                                    ____________________

                                                                               (подпись)

Отметка о присутствии контролируемого лица или его представителя *

___________________________________________________________________

Отметка о применении или неприменении видеозаписи.*

___________________________________________________________________

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом осмотра (дата и время ознакомления).*

___________________________________________________________________

Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале.*

___________________________________________________________________

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий