Приложение 6. Протокол опроса

Приложение 6
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 13.10.2021 N 2031

___________________________________________________________________

                    (указывается наименование контрольного органа)

от "__" __20__г.,

(дата составления протокола)

___________________________________________________________________

                               (место составления протокола)

Протокол опроса

1. Вид муниципального контроля:_________________________________________

                                   (указывается вид муниципального контроля, например)

2. Опрос проведен:____________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело опрос)

3. Опрос проведен в отношении:_________________________________________

                                    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                   опрошенного гражданина)

4. Контролируемые лица:________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)

5. В ходе опроса была получена следующая информация:_____________________

____________________________________________________________________

(указывается полученная устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

Достоверность изложенных в настоящем протоколе опроса сведений подтверждаю.

_____________________________

  (должность, фамилия, инициалы

           опрошенного лица)

                                                                  _________________

                                                                          (подпись)

_______________________________________

(должность, фамилия, инициалы специалиста

    (руководителя группы специалистов),

       уполномоченного осуществлять

         контрольное мероприятие)

                                                                    _______________________

                                                                                  (подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом опроса (дата и время ознакомления).*

__________________________________________________________________

Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале.*

__________________________________________________________________

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий