Приложение 5. Протокол инструментального обследования

Приложение 5
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 13.10.2021 N 2031

___________________________________________________________________

                      (указывается наименование контрольного органа)

от "___" ___20___г.,

(дата составления протокола)

___________________________________________________________________

                                    (место составления протокола)

Протокол инструментального обследования

1. Вид муниципального контроля:________________________________________

                                           (указывается вид муниципального контроля)

2. Инструментальное обследование проведено:____________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело инструментальное обследование и имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов, привлеченного специалиста, имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов)

3. Подтверждение допуска должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного мероприятия, специалиста к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов:_________________________________________

4. Инструментальное обследование проведено в отношении:__________________

___________________________________________________________________

(указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов), в отношении которого проведено инструментальное обследование)

5. Инструментальное обследование проведено с использованием следующего (следующих) специального оборудования / технических приборов (указать нужное):_____

___________________________________________________________________

6. В ходе инструментального обследования была применена следующая методика (методики):_______________________________________________________________

7. По результатам инструментального обследования был достигнут следующий результат:________________________________________________________________

(результат инструментального обследования описывается с обязательным указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования, и фактического значения (значений) показателей, полученного при инструментальном обследовании, выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей установленным нормам, а также иными сведениями, имеющими значение для оценки результатов инструментального обследования)

8. Контролируемые лица:_______________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их