Приложение. Акт обследования автомобильных дорог местного значения, в том числе объектов улично-дорожной сети, автобусных маршрутов в Голышмановском городском округе

Приложение
к Положению
о комиссии по обследованию
автомобильных дорог местного
значения, в том числе объектов
улично-дорожной сети, автобусных
маршрутов в Голышмановском
городском округе

                                   Акт

          обследования автомобильных дорог местного значения,

    в том числе объектов улично-дорожной сети, автобусных маршрутов

                    в Голышмановском городском округе

р.п. Голышманово                                  "__" _________ 20___ г.

Комиссия, действующая на основании ______________________________________

(номер и дата документа, утвердившего состав комиссии)

в составе:

Председатель:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя и отчество председателя комиссии)

заместитель председателя:________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя и отчество заместителя председателя комиссии)

секретарь комиссии:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (должность, фамилия, имя и отчество секретаря комиссии)

члены комиссии:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (должность, фамилия, имя и отчество членов Комиссии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     по  результатам  обследования  технического  состояния автомобильных

дорог  общего  пользования  местного  значения Голышмановского городского

округа выявлено следующее:

N п/п	Наименование участка автомобильной дороги общего пользования местного значения	Недостатки в состоянии, оборудовании и содержании автомобильной дороги, искусственных сооружений

Заключение Комиссии:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Особые мнения членов комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии _____________/_____________________________________

                         (подпись) (Фамилия, И.О.)

Заместитель председателя комиссии _____________/__________________________

                                      (подпись) (Фамилия, И.О.)

Секретарь комиссии _____________/_________________________________________

                      (подпись) (Фамилия, И.О.)

Члены комиссии: _____________/___________________________________________

                   (подпись) (Фамилия, И.О.)