Приложение 1

Приложение 1
к Административному регламенту
оказания муниципальной услуги
"Выдача направления на
медицинскую реабилитацию
в специализированной клинике"

                                       Начальнику Департамента социальной

                                       политики Администрации города

                                       Новый Уренгой

                                       Администрации города Новый Уренгой

                                       от________________________________

                                                   (фамилия)

                                       __________________________________

                                                    (имя)

                                       __________________________________

                                            (отчество при наличии)

                                       Место жительства

                                       (регистрации)_____________________

                                       __________________________________

                                       Место проживания__________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                       серия_________N___________________

                                       Выдан_____________________________

                                       Телефон___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          на выдачу направления на медицинскую реабилитацию

                     в специализированной клинике

     Прошу    выдать    направление    на    медицинскую  реабилитацию  в

специализированной клинике моему ребенку

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений,

                       число, месяц, год рождения)

________________________________________________________________________,

проживающему по адресу:__________________________________________________

                                (место жительства (регистрации)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Корреспонденцию прошу направлять по адресу:_________________________

_________________________________________________________________________

     Ознакомлен(а),  что  в  случае  направления  документов  электронной

почтой  оригиналы  заявления  и прилагаемых к нему документов должны быть

представлены  в  Департамент  социальной  политики  Администрации  города

Новый  Уренгой в течение 20 дней с даты их направления электронной почтой

для  сверки  на  соответствие представленных оригиналов их копиям и затем

подлежат возврату заявителю, за исключением проездных билетов.

_________________

    (подпись)

     В  период  получения  муниципальной  услуги согласен(а) на уточнение

моих   персональных  данных  при  проведении  сверки  с  данными  органов

государственной власти, органов местного самоуправления.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

_________________

    (подпись)

     Несу  полную  ответственность  за  достоверность представленных мной

сведений, а также документов, в которых они содержатся

______________20__     ___________________ ______________________________

                            (подпись)            (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста