Приложение N 5. Типовая форма согласия на обработку персональных данных с целью реализации права на труд, права избирать и быть избранным в органы местного самоуправления, права на пенсионное обеспечение и медицинское страхование работников

Приложение N 5
к Правилам
обработки
персональных данных

                             ТИПОВАЯ ФОРМА

              согласия на обработку персональных данных

      с целью реализации права на труд, права избирать и быть

   избранным в органы местного самоуправления, права на пенсионное

        обеспечение и медицинское страхование работников

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

паспорт серия ______ номер _______ выдан "_____" _______________ _____ г.

                                                  (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

              (наименование органа выдавшего документ)

в  соответствии  со  статьёй   9   Федерального   закона   от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" своей волей и в своем  интересе с  целью

_________________________________________________________________________

       (реализации права на труд, права избирать и быть избранным

   в органы местного самоуправления, права на пенсионное обеспечение и

_________________________________________________________________________

                  медицинское страхование работников)

даю  согласие  оператору - администрации   муниципального   образования -

Пителинский    муниципальный    район  391630,  Рязанская  область,  р.п.

Пителино,  пл. Советская,  дом  8  на  автоматизированную,  а  также  без

использования  средств  автоматизации  обработку моих персональных данных

включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных. А именно:

     1)  анкетные и биографические данные гражданина, включая адрес места

жительства и проживания;

     2)  паспортные  данные  или  данные  иного документа удостоверяющего

личность  и  гражданство, включая серию, номер, дату выдачи, наименование

органа, выдавшего документ);

     3)  сведения  об  образовании,  квалификации и о наличии специальных

знаний или специальной подготовки;

     4)  сведения  о  трудовой  деятельности,  опыте  работы,  занимаемой

должности, трудовом стаже, повышения квалификации и переподготовки;

     5)  сведения  о составе семьи и наличии иждивенцев, сведения о месте

работы или учёбы членов семьи;

     6)  сведения  о  состоянии здоровья и наличии заболеваний (когда это

необходимо в случаях, установленных законом);

     7) сведения об отношении к воинской обязанности;

     8)  сведения  о доходах и обязательствах имущественного характера, в

том числе членов семьи;

     9) сведения об идентификационном номере налогоплательщика;

     10)    сведения    о    номере   и  серии  страхового  свидетельства

государственного пенсионного страхования;

     11) сведения о социальных льготах и о социальном статусе.

     Если  мои  персональные  данные  можно  получить  только  у  третьей

стороны,  то  я  должен быть уведомлен об этом заранее с указанием целей,

предполагаемых  источников  и  способов  получения  персональных  данных,

также должно быть получено на это согласие.

     Мне  разъяснены  мои  права  и  обязанности,  связанные с обработкой

персональных  данных,  в  том  числе,  моя  обязанность  проинформировать

оператора  в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое

время    отозвать    свое  согласие  путем  направления  соответствующего

письменного заявления оператору.

     Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и действует в

течение  неопределенного  срока до достижения цели обработки персональных

данных или его отзыва в письменной форме.

"___" _________ 20__ г. _______________ _________________________________

        (дата)             (подпись)           (расшифровка подписи)