Приложение 2. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление страховой деятельности субъекта страхового дела (за исключением иностранной страховой организации)

1.   Регистрационный номер записи в едином государственном реестре

     субъектов страхового дела___________________________________________

2.   ____________________________________________________________________

         (полное и сокращенное (при наличии) наименования (фирменное

          наименование) юридического лица (фамилия, имя и отчество

            (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

3.   Сведения о лицензии (лицензиях), в отношении которой (которых)

     необходимо выдать дубликат (номер и дата выдачи, вид деятельности)__

4.   Сведения о причинах утраты или порчи лицензии_______________________

5.   В соответствии с пунктом 18 статьи 32 Закона Российской Федерации от

     27 ноября 1992 года N 4015-I  "Об организации   страхового    дела в

     Российской   Федерации"    просим   предоставить дубликат   лицензии

     (дубликаты лицензий) от "___"_________ N__________

6.   Документ, подтверждающий сведения об  уплате субъектом    страхового

     дела государственной пошлины   за  предоставление (выдачу) дубликата

     лицензии   на   осуществление   страховой деятельности, взимаемой  в

     соответствии  с подпунктом 92   пункта 1   статьи 333 33   Налогового

     кодекса Российской Федерации

     ____________________________________________________________________

     Полноту и  достоверность    информации,   содержащейся   в настоящем

заявлении и приложенном к нему документе, подтверждаю

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

(директора) субъекта страхового дела - юридического лица (уполномоченного

  им лица с приложением подтверждающих полномочия лица документов) или

      субъекта страхового дела - индивидуального предпринимателя

                 (уполномоченного им лица с приложением

               подтверждающих полномочия лица документов)

_________________________                        ________________________

        (дата)                                          (подпись)