Приложение N 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей, подлежащих возврату

Приложение N 2
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
муниципального образования -
Милославское городское поселение
Милославского муниципального района
Рязанской области на реализацию
инициативного проекта

                                                          В администрацию

                                             муниципального образования -

                                         Милославский муниципальный район

                                                        Рязанской области

                          от ____________________________________________

                          _______________________________________________

                          (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                               Ф.И.О. представителя инициатора проекта

                         (при наличии), документ, удостоверяющий личность

                         инициатора проекта либо документ, подтверждающий

                            полномочия представителя инициатора проекта,

                                 почтовый адрес инициатора проекта

                            (для юридических лиц - и юридический адрес)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     На  основании уведомления администрации муниципального образования -

Милославский  муниципальный  район Рязанской области от _______________ о

возврате  инициативных платежей, подлежащих возврату, прошу вернуть сумму

инициативных  платежей  в  размере ___________________ рублей, подлежащих

возврату в рамках реализации инициативного проекта

_________________________________________________________________________

              (наименование инициативного проекта)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо

   наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет: ______________________________________________________

Банк: ___________________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

К/счет: _________________________________________________________________

Инициатор проекта (представитель инициатора) _________ __________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20__ г.

Заявление принято "___" ___________ 20__ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления __________ _____________________________

                                 (подпись)      (расшифровка подписи)