Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
от 25.10.2021 N 217-пк

Приложение 6
к Порядку

                                                                Утверждаю

                                               ___________________ управы

                                   ____________________ административного

                                       округа Администрации города Тюмени

                                                   ______________________

                                                     подпись       ФИО

                                            "__" ________________ 20___г.

                                  АКТ

  о завершении работ по восстановлению нарушенного благоустройства при

                       осуществлении земляных работ

N __________                               от "____" ___________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                          (наименование работ)

выполненных на __________________________________________________________

                        (наименование и место расположения объекта)

на основании уведомления: _______________________________________________

                                       (реквизиты уведомления)

Комиссия в составе:

лица, осуществившего земляные работы, либо его представителя

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, должность)

представителя МКУ "Служба заказчика __________________________ г. Тюмени"

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, должность)

произвела осмотр работ, выполненных _____________________________________

                                      (наименование лица, осуществившего

                                               земляные работы)

и составила настоящий АКТ о нижеследующем:

     1.  К освидетельствованию и приемке предъявлены результаты следующих

работ:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Дата: начала работ ______________; окончания работ _____________.

     3. Приложения:

     акты на скрытые работы ____________________________________________;

     фотофиксация ______________________________________________________.

     Решение:    работы,    связанные    с   восстановлением  нарушенного

благоустройства                в                зимний            период,

________________________________(завершены/не завершены).

Лицо, осуществившее земляные работы,

     либо его представитель _____________________ /расшифровка/

                                  (подпись)

     Представитель МКУ

     "Служба заказчика ____________ г. Тюмени" ____________ /расшифровка/

                         (подпись)

     Представитель МБУ

     "Тюменьгормост" <*> _______________ /расшифровка/

                             (подпись)

     Представитель МКУ

     "Тюменьгортранс" <**> _______________ /расшифровка/

                               (подпись)

от "___" _____________20__г.

Комиссия в составе:

лица, осуществившего земляные работы, либо его представителя

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы, должность)

представителя МКУ "Служба заказчика __________________________ г. Тюмени"

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, должность)

произвела осмотр работ, выполненных _____________________________________

                                      (наименование лица, осуществившего

                                               земляные работы)

и составила настоящий АКТ о нижеследующем:

2. К  освидетельствованию  и  приемке  предъявлены  результаты  следующих

работ:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Дата: начала работ _____________; окончания работ ______________.

     3. Приложения:

     акты на скрытые работы ____________________________________________;

     фотофиксация ______________________________________________________.

     Решение:    работы,    связанные    с   восстановлением  нарушенного

благоустройства  в летний период, __________________________(завершены/не

завершены) <***>.

Лицо, осуществившее земляные работы,

     либо его представитель _____________________ /расшифровка/

                                   (подпись)

     Представитель МКУ

     "Служба заказчика ____________ г. Тюмени" ____________ /расшифровка/

                         (подпись)

     Представитель МБУ

     "Тюменьгормост" <*> _______________ /расшифровка/

                             (подпись)

     Представитель МКУ

     "Тюменьгортранс" <**> _______________ /расшифровка/

                               (подпись)

-----------------------------

     <*>    участие    представителя  в  случае  восстановления  объектов

наружного освещения

     <**>  участие  представителя  в  случае  восстановления  светофорных

объектов

     <***>  заполняется  в  случае  выполнения  работ  по  восстановлению

нарушенного благоустройства в летний период