|
Лист 1
|
|
Уведомление об осуществлении земляных работ N _______ (далее - уведомление)
|
|
Раздел 1. Сведения о лице, планирующем осуществить земляные работы (далее - заинтересованное лицо)
|
|
Уведомление:
|
нужное необходимо отметить символом - V
|
|
Первичное
|
|
|
Уведомление, связанное с корректировкой сроков осуществления земляных работ
|
при отметке заполняются только раздел 1, пункт 5.1, раздел 8 уведомления
|
|
1.1. Полное наименование юридического лица _________________________________ <*>
|
|
1.2. Ф.И.О. _____________________________________________________________ <**>
Реквизиты документа, удостоверяющего личность _____________________________ <**>
__________________________________________________________________________
|
|
1.3. ИНН ___________________________________________________________________
1.4. ОГРН ______________________________________________________________ <*>
1.5. ОГРНИП __________________________________________________________ <***>
|
|
1.6. Юридический адрес: __________________________________________________ <*>
1.7. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________ <**>
|
|
1.8. Сведения о представителе заинтересованного лица <****>:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность ________________________________ __________________________________________________________________________, действующий на основании ___________________________________________________
|
|
1.9. Сведения для направления юридически значимых сообщений:
Адрес: ____________________________________________________________________
Адрес электронной почты: ____________________________________________________
Факс: _____________________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________________
1.10. Способ выдачи (направления) информации о соответствии (несоответствии) уведомления требованиям, установленным Порядком осуществления земляных работ и восстановления нарушенного благоустройства, утвержденного постановлением Администрации города Тюмени от 05.09.2008 N 118-пк (нужное необходимо отметить символом - V):
в ходе личного приема _______
по почтовому адресу, указанному в пункте 1.9 раздела 1 уведомления ______
по адресу электронной почты, указанному в пункте 1.9 раздела 1 уведомления ______
посредством размещения информации в информационной системе подачи уведомлений об осуществлении земляных работ (https://dig.tyumen-city.ru)
|
|
-----------------------------
<*> - заполняется юридическим лицом.
<**> - заполняется физическим лицом, индивидуальным предпринимателем.
<***> - заполняется индивидуальным предпринимателем.
<****> - заполняется в случае, если уведомление подписано представителем заинтересованного лица.
|
|
Лист 2 уведомления N ________
|
|
Раздел 2. Информация об условиях и целях осуществления земляных работ
|
|
2.1. Информация о целях осуществления земляных работ
|
|
|
нужное необходимо отметить символом - V
|
|
2.1.1. Земляные работы осуществляются с целью реконструкции, переноса, переустройства, капитального и (или) текущего ремонта инженерных коммуникаций
|
|
|
2.1.2. Земляные работы осуществляются с целью ликвидации аварии, инцидента на инженерных коммуникациях
|
|
|
Адрес, место и время возникновения аварийной ситуации на инженерных коммуникациях: ____________________
__________________________________
Технические параметры коммуникаций __________________________________
____________________________________________________________________
Сроки устранения аварии ____________________________________________________________________
|
при отметке указывается информация о возникновении аварийной ситуации в п. 2.1.2.
|
|
2.1.3. Земляные работы осуществляются с целью технологического присоединения к сетям инженерно-технического обеспечения
|
|
|
2.1.4. Земляные работы осуществляются с целью установки и (или) эксплуатации рекламной конструкции
|
|
|
2.1.5. Земляные работы осуществляются с целью установки, демонтажа объекта монументального искусства
|
|
|
2.2. Информация об условиях осуществления земляных работ
|
|
|
нужное необходимо отметить символом - V
|
|
2.2.1. Земляные работы осуществляются в границах полосы отвода автомобильной дороги:
|
при отметке заполняется пункт 3.1 раздела 3 уведомления
|
|
2.2.1.1. Земляные работы осуществляются в границах полосы отвода автомобильной дороги в соответствии с проектной документацией, соответствующей техническим требованиям и условиям, подлежащим обязательному исполнению согласно договору на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги
|
|
|
2.2.2. При осуществлении земляных работ необходим снос зеленых насаждений
|
при отметке заполняется пункт 3.2 раздела 3 уведомления
|
|
2.2.3. Прокладка сетей инженерно-технического обеспечения осуществляется на основании разрешения на строительство
|
при отметке заполняется пункт 3.3 раздела 3 уведомления (не заполняется в случае осуществления аварийных земляных работ)
|
|
2.2.4. Земляные работы осуществляются в границах земельного (-ых) участка (-ов), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена).
|
при отметке заполняется пункт 3.4 раздела 3 уведомления (не заполняется в случае осуществления аварийных земляных работ)
|
|
Раздел 3. Сведения о реквизитах документов
|
|
3.1. Реквизиты договора на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги
|
N ______ дата заключения ________________
|
|
3.2. Реквизиты порубочного билета
|
N _________ Дата выдачи ________________
Кем выдан _____________________________
|
|
3.3. Реквизиты разрешения на строительство
|
N _________ Дата выдачи ________________
|
|
3.4. Реквизиты документа, подтверждающего право использования земельного (-ых) участка (-ков), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена).
|
1. Наименование документа _______________
N _________ Дата выдачи ________________
Кем выдан _____________________________
Кадастровый номер з/у ___________________
(если з/у поставлен на кадастровый учет).
|
|
2.
|
|
Лист 3 уведомления N ________
|
|
Раздел 4. Сведения о месте осуществления земляных работ, а также об объектах, (элементах) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ
|
|
4.1. Адрес места осуществления земляных работ (необходимо указать ближайший объект адресации, при осуществлении работ в границах полосы отвода автомобильной дороги дополнительно указывается наименование объекта в соответствии с договором на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги): _______________________________
|
4.1.1. Административный округ города Тюмени, на территории которого планируется осуществление земляных работ (нужное необходимо отметить символом - V*)
* - отметить возможно один либо несколько
|
Восточный
|
|
|
Калининский
|
|
|
Ленинский
|
|
|
Центральный
|
|
|
|
4.2. Объекты, (элементы) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ.
|
Нужное необходимо отметить символом - V
|
Ориентировочная площадь (кв. м/м п.)/Количество (шт.)
|
|
4.2.1. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем асфальтобетонном покрытии)
|
|
________ кв. м
|
|
4.2.2. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем переходном покрытии (щебень))
|
|
________ кв. м
|
|
4.2.3. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем грунтовом покрытии)
|
|
________ кв. м
|
|
4.2.4. Дорожная одежда межквартальных проездов
|
|
________ кв. м
|
|
4.2.5. Дорожная одежда тротуара, технического тротуара, велодорожки
|
|
________ кв. м
|
|
4.2.6. Дорожная одежда проездов, стоянок (парковок), расположенных на территории имущественного комплекса
|
|
________ кв. м
|
|
4.2.7. Дорожная одежда площадей, тротуаров и иных общественных мест (при существующем покрытии из брусчатки)
|
|
________ кв. м
|
|
4.2.8. Отмостка здания (сооружения)
|
|
________ м п.
|
|
4.2.9. Бортовой камень
|
|
________ м п.
|
|
4.2.10. Озелененная территория (газон)
|
|
________ кв. м
|
|
4.2.11. Ограждения
|
|
________ м п.
|
|
4.2.12. Дорожные знаки
|
|
________ шт. |
