Приложение N 3. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по предоставлению разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства

Для юридических лиц и Индивидуальных предпринимателей	В
	наименование органа местного самоуправления
	в лице:
	Документ, подтверждающий полномочия представителя:
	Сведения о государственной регистрации юридического лица
	ОГРН
	ИНН
	Место нахождения:
	Контактная информация:
	тел.
	эл. почта
Для физических лиц (представителя Заявителя)	Ф.И.О.:
	Документ, удостоверяющий личность:
	серия:
	номер:
	выдан:
	СНИЛС
	Адрес регистрации:
	Контактная информация
	тел.
	эл. почта

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Прошу Вас рассмотреть возможность предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства.

адрес земельного участка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка:

_________________________________________________________________________

характеристики объектов, расположенных на земельном участке:

Наименование объекта	Общая площадь	Этажность

характеристики планируемых к размещению объектов:

Наименование объекта	Общая площадь	Этажность	Наличие и количество мест для парковки

Обоснование неэффективного использования земельного участка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о запрашиваемых отклонениях от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запрашиваемые значения: _________________________________________

Способ получения результата предоставления Услуги:

Личный кабинет заявителя, представителя заявителя на портале государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан	*МФЦ (на бумажном носителе)
	* заявителю, представителю заявителя необходимо указать адрес МФЦ в котором будет получен результат предоставлен Государственной услуги

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель  ____________________   _______________________________________

                (подпись)               (расшифровка подписи)

* Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению

Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.