Приложение N 1. Сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) о перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 22 октября 2021 г. N 1006н

Форма

Место для воспроизведения QR-кода

Сертификат
о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) о перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

Фамилия__________________________________________________________________

Имя______________________________________________________________________

Отчество (при наличии)______________________________________________________

Дата рождения (день, месяц, год)_____________________________________________

Пол (мужской/женский)_______________________________________________________

Адрес места жительства_____________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)____________________

Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)______________________

Дата формирования (выдачи) сертификата (число, месяц, год)______________________

1. Информация о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (при наличии)

Номер записи о вакцинации в информационном ресурсе учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Дата проведения вакцинации	Сведения о лекарственном препарате (наименование, производитель, серия)	Наименование медицинской организации

Информация о повторной вакцинации (ревакцинации)

Дата проведения вакцинации	Сведения о лекарственном препарате (наименование, производитель, серия)	Наименование медицинской организации

2. Информация о наличии медицинских противопоказаний к вакцинации (при наличии)

Вид медицинских противопоказаний	Срок, на который установлены временные медицинские противопоказания	Наименование медицинской организации

3. Информация о перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (при наличии)

Номер записи о лице, перенесшем заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в информационном ресурсе учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Дата установления диагноза	Дата выздоровления	Наименование медицинской организации