См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 15.10.2021 г. N 101н
Форма
СОГЛАСОВАНО
|
|
УТВЕРЖДАЮ |
(наименование должности)
|
|
(наименование должности) |
(фамилия, инициалы (отчество - при наличии)
|
|
(фамилия, инициалы (отчество - при наличии) |
(информация о подписании документа электронной подписью) |
|
(информация о подписании документа электронной подписью) |
"___" __________ 20___ г. (дата) |
|
"___" __________ 20___ г. (дата) |
Распределение объемов
предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти
на 20___ год
Наименование органа, осуществляющего распределение объемов предоставления медицинской помощи |
|
|
Коды |
Дата |
|
||
по БК |
|
Наименование показателя |
Коды |
Объемы медицинской помощи, случай |
Объем финансового обеспечения, рублей
|
||
учредитель |
медицинская организация |
профиль медицинской помощи (группа заболеваний, состояний) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|