См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 2
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 15.10.2021 г. N 101н
Форма
Перераспределение объемов
предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования
на 20___ год
|
|
|
Коды |
|
|
Дата |
|
Наименование органа, осуществляющего перераспределение объемов предоставления медицинской помощи |
|
по БК |
|
Вид изменения |
|
|
|
Наименование показателя |
Коды |
Изменение (+/-) |
|||
учредитель |
медицинская организация |
профиль медицинской помощи (группа заболеваний, состояний) |
объемов медицинской помощи, случай |
объемов финансового обеспечения, рублей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уполномоченное лицо Министерства здравоохранения Российской Федерации |
|
|
|
|
(информация о подписании документа электронной подписью) |
|
(расшифровка подписи) |
Уполномоченное лицо Федерального фонда обязательного медицинского страхования |
|
|
|
|
(информация о подписании документа электронной подписью) |
|
(расшифровка подписи) |