- Главная
- Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15 октября 2021 г. N 101н "Об утверждении форм документов, применяемых при распределении и перераспределении объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или ..." (документ не действует)
- Приложение N 3. Предложения по внесению изменений в распределение объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования
Приложение N 3. Предложения по внесению изменений в распределение объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 3
к приказу Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 15.10.2021 г. N 101н
Форма
Предложения
по внесению изменений в распределение объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования
на 20___ год
от "___" _____________ 20___ года
|
|
|
|
Коды |
|
|
|
Дата |
|
|
|
|
N |
|
|
Наименование органа, которому направляются предложения |
|
по БК |
|
|
Наименование учредителя |
|
по БК |
|
|
Наименование медицинской организации |
|
по ЕРМО |
|
|
Вид изменения |
|
|
|
|
Наименование показателя |
Код профиля медицинской помощи (группы заболеваний, состояний) |
Изменение (+/-) |
|
|
объемов медицинской помощи, случай |
объемов финансового обеспечения, рублей |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации |
|
|
|
|
|
(информация о подписании документа электронной подписью) |
|
(расшифровка подписи) |
|
Исполнитель |
|
|
|
|
|
|
|
(должность) |
|
(фамилия, инициалы (отчество - при наличии) |
|
(телефон) |
Открыть документ в системе ГАРАНТ