Приложение 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту
министерства имущественных
и земельных отношений
Сахалинской области
по предоставлению
государственной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в собственности
Сахалинской области,
в постоянное (бессрочное) пользование"

                                              Министру имущественных

                                               и земельных отношений

                                                 Сахалинской области

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

От _____________________________________________________________________,

               (полное наименование юридического лица)

действующего на основании:

________________________________________________________________________,

                       (устава, положения)

зарегистрированного _____________________________________________________

                     (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

________________________________________________________________________.

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица:

_________________________________________________________________________

           (наименование и реквизиты документа, ИНН, ОГРН)

выдан "____" ______________ г. __________________________________________

                           (когда и кем выдан)

Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа (в

случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать от

имени юридического лица без доверенности):

________________________________________________________________________,

почтовый адрес , контактный телефон: _______

________________________________________________________________________,

адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

В лице _________________________________________________________________,

                   (представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения _________________ паспорт серии ________ N ________________

код подразделения _________, ___________________________________________,

                               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ______________ г. ___________________________________________,

                            (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                        (регистрация по месту жительства,

адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________,

контактный телефон __________________, действующего от имени юридического

лица:

без доверенности  (указывается лицом, имеющим право  действовать от имени

юридического лица   без  доверенности в  силу  закона  или  учредительных

документов);

на основании доверенности,  выданной уполномоченным  органом юридического

лица (для представителя юридического лица);

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___" _______________ г., N в реестре ___________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

(оборотная сторона заявления)

Прошу  предварительно   согласовать   предоставление  земельного  участка

под/для

_________________________________________________________________________

             (цель использования земельного участка)

1. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов ____

________________________________________________________________________;

2. Кадастровый номер земельного участка ________________________________;

(при его наличии)

3. Испрашиваемое право - постоянное (бессрочное) пользование

4. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории ________

_________________________________________________________________________

       (в случае, если образование испрашиваемого земельного участка

                     предусмотрено указанным проектом)

5. Реквизиты   решения    об    утверждении   документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории ______________________

                                        (в случае, если земельный участок

_________________________________________________________________________

предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим  документом

и (или) этим проектом)

6. Способ получения государственной услуги (нужное отметить):

1) при положительном решении:

 /-\ в  виде  бумажного   документа,  который  заявитель  (представитель)

 \-/ получает непосредственно при личном обращении в Министерство;

 /-\ в  виде  бумажного  документа,  который  направляется  Министерством

 \-/ заявителю (представителю) посредством почтового отправления.

2) при отрицательном решении:

 /-\ в  виде  бумажного  документа,  который   заявитель  (представитель)

 \-/ получает непосредственно при личном обращении в Министерство;

 /-\ в  виде  бумажного  документа,  который  направляется  Министерством

 \-/ заявителю (представителю) посредством почтового отправления;

 /-\ в виде электронного документа через личный кабинет заявителя на РПГУ

 \-/ - в случае подачи запроса на получение государственной  услуги через

 РПГУ;

 /-\ в виде электронного документа,  который  направляется  Министерством

 \-/ заявителю (представителю) посредством электронной почты

(______________________________________________________________________).

                (указать адрес электронной почты)

Даю согласие  министерству  имущественных  и  формирования  собственности

Сахалинской области (далее - Министерство) на обработку моих персональных

данных, в том числе на передачу третьим  лицам моих  персональных  данных

(фамилия, имя, отчество гражданина, наименование (фирменное наименование)

юридического лица, фамилия, имя, отчество руководителя и работников этого

юридического  лица,  а также   мой адрес  и  другие  данные,  позволяющие

идентифицировать меня):

- для  их  обработки   (систематизации, накопления,  хранения,  уточнения

(обновления, изменения),  использования, уничтожения, в целях  реализации

моих прав и контроля за  исполнением моих обязанностей, в том  числе  для

осуществления  третьими  лицами  администрирования  и  контроля платежей;

- для подготовки и  направления  обоснованных  ответов  третьим лицам  по

заявлениям  третьих лиц,  в том числе по заявлениям, поданным в  порядке,

установленном  Федеральным  законом  от  02.05.2006  N 59-ФЗ  "О  порядке

рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

К заявлению прилагаются следующие документы (копии документов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель: ________________________________________________ _____________

            (Ф.И.О., подпись, должность представителя юридического  лица;

             Ф.И.О., подпись индивидуального предпринимателя, физического

                            лица или их представителей)

"___" ___________ 20___ г.

М.П.

Заявление принял: _______________________________________________________

                    (Ф.И.О., должность, подпись специалиста Министерства,

                         принявшего заявление, дата приема)