Приложение 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту
министерства имущественных
и земельных отношений
Сахалинской области
по предоставлению
государственной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в собственности Сахалинской
области, в безвозмездное пользование"

                                                   Министру имущественных

                                                   и земельных отношений

                                                   Сахалинской области

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

От _____________________________________________________________________,

      (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

            предпринимателя, Ф.И.О. физического лица полностью)

действующего на основании:

________________________________________________________________________,

               (устава, положения - для юридического лица,

                      документа - для физического лица)

зарегистрированного _____________________________________________________

                      (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо

                           или индивидуальный предприниматель)

________________________________________________________________________.

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты документа, ИНН, ОГРН)

выдан "____" ______________ г. __________________________________________

                                          (когда и кем выдан)

Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа (в

случае отсутствия - иного органа или лица,  имеющих право  действовать от

имени   юридического   лица  без  доверенности),  регистрация   по  месту

жительства индивидуального предпринимателя (физического лица):

________________________________________________________________________,

почтовый адрес (адрес фактического проживания), контактный телефон: _____

________________________________________________________________________,

адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

В лице _________________________________________________________________,

                     (представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения _________________ паспорт серии ________ N ________________

код подразделения _________, ___________________________________________,

                              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ______________ г. ___________________________________________,

                                       (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                            (регистрация по месту жительства,

                              адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________,

контактный телефон __________________, действующего от имени юридического

лица (индивидуального предпринимателя, физического лица):

без доверенности (указывается лицом, имеющим право  действовать от  имени

юридического  лица  без  доверенности  в  силу закона  или  учредительных

документов);

на основании доверенности, выданной уполномоченным  органом  юридического

лица (для представителя юридического лица);

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___" _______________ г., N в реестре ___________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

                                            (оборотная сторона заявления)

Прошу  предварительно   согласовать   предоставление  земельного  участка

под/для _________________________________________________________________

                 (цель использования земельного участка)

1. Основание предоставления земельного участка в безвозмездное пользование

________________________________________________________________________;

2. Кадастровый номер земельного участка ________________________________;

                                                (при его наличии)

3. Испрашиваемое право на земельный участок _____________________________

_________________________________________________________________________

        (безвозмездное срочное пользование, собственность)

4. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории ________

_________________________________________________________________________

    (в случае, если образование испрашиваемого земельного участка

                  предусмотрено указанным проектом)

5. Реквизиты   решения   об   утверждении    документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории ______________________

                                        (в случае, если земельный участок

_________________________________________________________________________

 предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом

                        и (или) этим проектом)

6. Реквизиты решения об изъятии земельного  участка  для  государственных

или муниципальных нужд __________________________________________________

                (в случае, если земельный участок предоставляется взамен

_________________________________________________________________________

           земельного участка, изымаемого для государственных

                         или муниципальных нужд)

Даю согласие  министерству  имущественных  и  формирования  собственности

Сахалинской области (далее - Министерство) на обработку моих персональных

данных, в том числе на передачу третьим лицам  моих  персональных  данных

(фамилия, имя, отчество гражданина, наименование (фирменное наименование)

юридического лица, фамилия, имя, отчество руководителя и работников этого

юридического лица, а также сведения баз  данных  систем  расчета арендной

платы, мой адрес и другие данные, позволяющие идентифицировать меня):

- для  их  обработки  (систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения

(обновления, изменения), использования,  уничтожения, в целях  реализации

моих прав и контроля за исполнением  моих  обязанностей, в том числе  для

осуществления третьими лицами администрирования и контроля платежей;

- для подготовки и  направления  обоснованных  ответов  третьим лицам  по

заявлениям третьих лиц, в том числе по  заявлениям,  поданным  в порядке,

установленном   Федеральным   законом  от 02.05.2006 N 59-ФЗ  "О  порядке

рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

7. Способ получения государственной услуги (нужное отметить):

1) при положительном решении:

 /-\ в  виде  бумажного   документа,  который  заявитель  (представитель)

 \-/ получает непосредственно при личном обращении в Министерство;

 /-\ в  виде  бумажного  документа,  который  направляется  Министерством

 \-/ заявителю (представителю) посредством почтового отправления.

2) при отрицательном решении:

 /-\ в  виде  бумажного  документа,  который   заявитель  (представитель)

 \-/ получает непосредственно при личном обращении в Министерство;

 /-\ в  виде  бумажного  документа,  который  направляется  Министерством

 \-/ заявителю (представителю) посредством почтового отправления;

 /-\ в виде электронного документа через личный кабинет заявителя на РПГУ

 \-/ - в случае подачи запроса на получение государственной  услуги через

 РПГУ;

 /-\ в виде электронного документа,  который  направляется  Министерством

 \-/ заявителю (представителю) посредством электронной почты

(______________________________________________________________________).

                 (указать адрес электронной почты)

К заявлению прилагаются следующие документы (копии документов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель: ______________________________________________ _______________

            (Ф.И.О., подпись, должность представителя юридического лица;

                 Ф.И.О., подпись индивидуального предпринимателя,

                   физического лица или их представителей)

"___" ___________ 20___ г.

М.П.

Заявление принял: _______________________________________________________

                   (Ф.И.О., должность, подпись специалиста Министерства,

                            принявшего заявление, дата приема)

_____________________________

* документы,  которые   заявитель   вправе   представить  по  собственной

инициативе.