Приложение 3. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение 3
к Административному регламенту
министерства имущественных
и земельных отношений
Сахалинской области
по предоставлению
государственной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в собственности Сахалинской
области, в безвозмездное пользование"

                                                   Министру имущественных

                                                   и земельных отношений

                                                   Сахалинской области

                                                   ______________________

                                                      И.О. Фамилия

Заявление
о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

От _____________________________________________________________________,

     (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

         предпринимателя, Ф.И.О. физического лица полностью)

действующего на основании:

________________________________________________________________________,

                (устава, положения - для юридического лица,

                   документа - для физического лица)

зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо

                            или индивидуальный предприниматель)

________________________________________________________________________.

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

          (наименование и реквизиты документа, ИНН, ОГРН)

выдан "____" ______________ г. __________________________________________

                                       (когда и кем выдан)

Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа (в

случае отсутствия - иного органа или лица,  имеющих право  действовать от

имени   юридического   лица  без   доверенности),  регистрация  по  месту

жительства индивидуального предпринимателя (физического лица):

________________________________________________________________________,

почтовый адрес (адрес фактического проживания), контактный телефон: _____

________________________________________________________________________,

адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

В лице _________________________________________________________________,

                    (представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ________________ паспорт серии _______ N __________________

код подразделения __________, __________________________________________,

                               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ г. __________________________________________,

                                       (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                         (регистрация по месту жительства,

                           адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________,

контактный телефон __________________, действующего от имени юридического

лица (индивидуального предпринимателя, физического лица):

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных

документов);

на основании доверенности, выданной уполномоченным органом юридического

лица (для представителя юридического лица);

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___" _______________ г., N в реестре ___________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                           (наименование и реквизиты документа)

                                            (оборотная сторона заявления)

Прошу предоставить земельный участок под/для ____________________________

_________________________________________________________________________

                 (цель использования земельного участка)

1. Основание предоставления земельного участка в безвозмездное пользование

________________________________________________________________________;

2. Кадастровый номер земельного участка ________________________________;

3. Площадь земельного  участка в  соответствии  с  кадастровым  паспортом

_________________________ кв. м;

4. Испрашиваемое право на земельный участок _____________________________

_________________________________________________________________________

                  (безвозмездное срочное пользование)

5. Реквизиты  решения  исполнительного  органа  государственной  власти о

предварительном согласовании предоставления земельного участка __________

_________________________________________________________________________

в случае, если границы испрашиваемого  земельного  участка  уточнялись на

основании данного решения)

6. Реквизиты   решения   об   утверждении   документа    территориального

планирования и (или) проекта планировки территории ______________________

                                        (в случае, если земельный участок

_________________________________________________________________________

                   предоставляется для размещения объектов,

          предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)

7. Реквизиты решения об изъятии  земельного  участка для  государственных

или муниципальных нужд __________________________________________________

                       (в случае, если земельный участок предоставляется

                              взамен земельного участка, изымаемого

                           для государственных или муниципальных нужд)

8. Способ получения государственной услуги (нужное отметить):

1) при положительном решении:

 /-\ в  виде  бумажного   документа,  который  заявитель  (представитель)

 \-/ получает непосредственно при личном обращении в Министерство;

 /-\ в  виде  бумажного  документа,  который  направляется  Министерством

 \-/ заявителю (представителю) посредством почтового отправления.

2) при отрицательном решении:

 /-\ в  виде  бумажного  документа,  который   заявитель  (представитель)

 \-/ получает непосредственно при личном обращении в Министерство;

 /-\ в  виде  бумажного  документа,  который  направляется  Министерством

 \-/ заявителю (представителю) посредством почтового отправления;

 /-\ в виде электронного документа через личный кабинет заявителя на РПГУ

 \-/ - в случае подачи запроса на получение государственной  услуги через

 РПГУ;

 /-\ в виде электронного документа,  который  направляется  Министерством

 \-/ заявителю (представителю) посредством электронной почты

(______________________________________________________________________).

                  (указать адрес электронной почты)

Даю согласие  министерству  имущественных  и  формирования  собственности

Сахалинской области (далее - Министерство) на обработку моих персональных

данных, в том числе на передачу третьим лицам  моих  персональных  данных

(фамилия, имя, отчество гражданина, наименование (фирменное наименование)

юридического лица, фамилия, имя, отчество руководителя и работников этого

юридического  лица, а  также  мой  адрес  и  другие  данные,  позволяющие

идентифицировать меня):

- для  их  обработки  (систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения

(обновления, изменения), использования, уничтожения, в  целях  реализации

моих прав и контроля за исполнением  моих  обязанностей, в том  числе для

осуществления третьими лицами администрирования и контроля платежей;

- для подготовки и направления  обоснованных  ответов  третьим  лицам  по

заявлениям третьих лиц, в том  числе  по  заявлениям, поданным в порядке,

установленном   Федеральным  законом  от 02.05.2006 N 59-ФЗ  "О   порядке

рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

К заявлению прилагаются следующие документы (копии документов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель: _____________________________________________ ________________

           (Ф.И.О., подпись, должность представителя юридического лица;

                 Ф.И.О., подпись индивидуального предпринимателя,

                     физического лица или их представителей)

"___" ___________ 20___ г.

М.П.

Заявление принял: _______________________________________________________

                   (Ф.И.О., должность, подпись специалиста Министерства,

                            принявшего заявление, дата приема)

_____________________________

* документы,  которые   заявитель   вправе  представить  по   собственной

инициативе.