Приложение 2. Заявка на участие в городском конкурсе проектов некоммерческих организаций (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), направленных на организацию и проведение мероприятий в сфере культуры, физической культуры и спорта

Приложение 2
к Порядку предоставления субсидий некоммерческим
организациям (за исключением государственных
(муниципальных) учреждений) на организацию и
проведение мероприятий в сфере культуры
физической культуры и спорта

Заявка
на участие в городском конкурсе проектов некоммерческих организаций (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), направленных на организацию и проведение мероприятий в сфере культуры, физической культуры и спорта
(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

(полное наименование некоммерческой организации)

Просим Вас рассмотреть заявку на участие в конкурсе в целях предоставления субсидии на реализацию в 20____ году проекта, направленного на организацию и проведение мероприятий в сфере культуры, физической культуры и спорта (нужное подчеркнуть), ________________________________

____________________________________________________________________

(название проекта)

N п/п	Наименование показателя	Информация по проекту
1.	Название проекта, на реализацию которого запрашивается субсидия (не более 1 000 символов) (название проекта следует писать без кавычек с заглавной буквы и без точки в конце, после подачи заявки название проекта не подлежит изменению)
2.	География проекта (не более 1 000 символов) (следует указать территорию реализации проекта)
3.	Дата начала реализации и дата окончания реализации проекта
4.	Обоснование социальной значимости проекта (следует указать конкретные социальные проблемы, на решение которых направлен проект, а также указать целевую аудиторию)
5.	Веб-сайт некоммерческой организации (следует указать адрес сайта организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"; если у организации нет сайта, следует написать "нет")
6.	Группы в социальных сетях (следует указать не менее одной ссылки на группу/страницу организации в социальных сетях; если ссылок несколько, они должны быть разделены запятой или пробелом; если организация не имеет страниц в социальных сетях, следует написать "нет")
7.	Количество штатных работников некоммерческой организации (следует указать количество штатных работников организации на 31 декабря года, предшествовавшего году подачи заявки; если организация еще не была зарегистрирована в предыдущем календарном году, указать цифру 0 (ноль))
8.	Количество добровольцев (заполняется по желанию заявителя; можно указать количество добровольцев организации за календарный год, предшествовавший году подачи заявки)
9.	Бюджет проекта (при наличии софинансирования необходимо представить договоры о выделении финансовых средств, платежные поручения на зачисление денежных средств)	общая стоимость __________ руб., софинансирование (если имеется) __________ руб., запрашиваемая сумма __________ руб.

Сведения об организации:

Адрес: ______________________________________________________________

ИНН: _______________________________________________________________

КПП: _______________________________________________________________

ОГРН: ______________________________________________________________

Банковские реквизиты: ________________________________________________

Фамилия, имя, отчество контактного лица: _______________________________

Телефон: ____________________________________________________________

Факс: _______________________________________________________________

Адрес электронной почты: _____________________________________________

Даем согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящей заявке и документах, представляемых для участия в конкурсе.

Даем согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" содержащейся в настоящей заявке и документах информации, иной информации, связанной с конкурсом.

Подтверждаем, что в текущем году некоммерческая организация не получала средства из бюджета города Нижневартовска на цели, указанные в Проекте.

Подтверждаем отсутствие нахождения некоммерческой организации в процессе реорганизации, ликвидации, а также подтверждаем, что в отношении некоммерческой организации не введена процедура банкротства.

Приложение:

1. __________________________________________ на _______ л. в _______ экз.

               (наименование документа)

2. __________________________________________ на _______ л. в _______ экз.

               (наименование документа)

Руководитель некоммерческой организации
		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П. (при наличии)