Приложение. Заявление о возмещении расходов на оплату стоимости проезда на речном пассажирском транспорте

Приложение
к Порядку возмещения расходов
на оплату стоимости проезда
на речном пассажирском транспорте
в период навигации педагогическим
работникам муниципального
общеобразовательного учреждения
"Средняя общеобразовательная
школа N 20"

Заявление
о возмещении расходов на оплату стоимости проезда на речном пассажирском транспорте (рекомендуемая форма)

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Прошу возместить мне расходы на оплату стоимости проезда на речном пассажирском транспорте по маршруту г. Сыктывкар - пгт. Седкыркещ - г. Сыктывкар в дни фактического выполнения трудовых обязанностей в МОУ "СОШ N 20" за период с "___" _______20___ г. по "___" _______20___ г.

Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений, а также документов, в которых они содержатся, и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Я обязуюсь уведомить МОУ "СОШ N 20" об изменении места жительства в течение 3 рабочих дней со дня наступления соответствующих обстоятельств.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1
2
3
4
5
6
7
...

___________________                  ______________________________

      Дата                                подпись/расшифровка