Приложение

Приложение
к постановлениюадминистрации города
от 21.10.2021 N 1136

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в муниципальные образовательные
организации города Котовска Тамбовской области,
реализующие программы общего образования"

                               Директору ________________________________

                                             наименование Организации

                               __________________________________________

                               Ф.И.О. (при наличии) директора Организации

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в ________ класс ___________________________________

                                         указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

_________________________________________________________________________

                 дата рождения ребенка или поступающего

_________________________________________________________________________

          адрес места жительства и (или) адрес места пребывания

                        ребенка или поступающего

     Фамилия, имя, отчество  (при наличии) родителя (ей)  (законного (ых)

представителя (ей) ребенка ______________________________________________

________________________________________________________________________,

   адрес места жительства и (или) адрес места пребывания родителя (ей)

               (законного (ых) представителя (ей) ребенка

_________________________________________________________________________

     Адрес (а) электронной почты,  номер (а) телефона (ов)  (при наличии)

родителя (ей) (законного (ых) представителя (ей) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________.

     Реквизиты   документа,   подтверждающего   установление  опеки  (при

наличии)

     Дополнительные сведения

Имею преимущественное право *: да/нет ___________________________________

                                         Нужное подчеркнуть. Если да -

                                           указать ФИО (при наличии)

                                          полнородных и неполнородных

                                             брата и (или) сестры,

                                           обучающихся в Организации

Имею внеочередное или первоочередное право на зачисление в Организацию *:

да/нет. _________________________________________________________________

Нужное подчеркнуть. Если да - указать основания права приема

     Потребность в обучении  по адаптированной  образовательной программе

в     продолжение      приложения     соответствии      с     заключением

психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) **: да/нет.

                                                     (нужное подчеркнуть)

     Потребность в создании специальных условий  для организации обучения

и  воспитания   обучающегося  с  ограниченными   возможностями   здоровья

в  соответствии  с заключением  психолого-медико-педагогической  комиссии

(при   наличии)   или   инвалида    (ребенка-инвалида)   в   соответствии

с индивидуальной программой реабилитации **: да/нет.

                                     (нужное подчеркнуть)

     На обучение  по адаптированной  образовательной программе  (в случае

необходимости обучения  по адаптированной образовательной  программе) ***

согласен/не согласен.

(нужное подчеркнуть)

     Язык образования (в случае получения  образования на родном языке из

числа языков  народов  Российской  Федерации  или  на иностранном  языке)

________________________________________________________________________.

     Родной язык из числа языков народов  Российской Федерации  (в случае

реализации  права  на изучение  родного  языка  из числа  языков  народов

Российской  Федерации,  в том числе  русского  языка  как родного  языка)

________________________________________________________________________.

     Государственный  язык  республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления  общеобразовательной   организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации) ________________.

     С  уставом  Организации,  со  сведениями  о  дате  предоставления  и

регистрационном   номере   лицензии   на  осуществление   образовательной

деятельности,     свидетельством    о    государственной    аккредитации,

с образовательными программами  и другими документами,  регламентирующими

организацию  и  осуществление   образовательной  деятельности,   права  и

обязанности обучающихся ознакомлен / не ознакомлен.

                            нужное подчеркнуть

     На  обработку  своих  персональных  данных в порядке,  установленном

законодательством Российской Федерации *** согласен /не согласен.

                                             нужное подчеркнуть

___________________                         _____________________________

 подпись заявителя                           ФИО (при наличии) заявителя

"__" _____________ 20___ г.

   дата подачи заявления

___________________________________

* Заполняется только при зачислении ребенка в первый класс.

** Заполняется только при наличии заключения психолого-медико-педагогической комиссии или при наличии индивидуальной программы реабилитации.

*** Заполняется родителем (ями) (законным (ыми) представителем (ями)) ребенка или поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет.

Заместитель главы администрации города

В.В. Пичугина