Приложение. Форма направления клинического материала на лабораторное исследование с целью выявления SARS-CoV-2

Приложение
к приказу Комитета
по здравоохранению
Псковской области
от 14 октября 2021 г. N 638

                           Форма направления

                 клинического материала на лабораторное

                исследование с целью выявления SARS-CoV-2

1	Номер заказа
2	Основной государственный регистрационный номер лаборатории исполнителя
3	Наименование лаборатории исполнителя
4	Основной государственный регистрационный номер организации, осуществляющей забор биоматериала
5	Наименование организации, осуществляющей забор биоматериала
6	Дата забора биологического материала для исследования
7	Дата проведения исследования
8	Результат исследования
9	Фамилия, имя, отчество
10	Дата рождения
11	Серия и номер документа, удостоверяющего личность физического лица
12	СНИЛС
13	Страховой полис
14	Мобильный телефон
15	Электронный адрес (e-mail)

1	Код обследуемого
2	Вид направленного материала
3	Согласие физического лица на передачу сведений о результатах исследования в ЦНИИЭ	Да	Нет
4	Подпись физического лица

Ф.И.О. медработника,

направившего материал на исследование

________________________ /___________________ (_________________________)

  (Ф.И.О. медработника,        (Подпись)            (Расшифровка)

  направившего материал

     на исследование)