Приложение. Форма согласия на обработку персональных данных для получения государственной услуги "Установление публичного сервитута в отдельных целях"

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление публичного
сервитута в отдельных целях"

                           Форма согласия

           на обработку персональных данных для получения

           государственной услуги "Установление публичного

                    сервитута в отдельных целях"

Для установления публичного сервитута в отдельных целях, находящегося  по

адресу:

_________________________________________________________________________

  (субъект Российской Федерации, город, поселок, село и др., улица, дом,

            строение, владение и др., иные адресные ориентиры)

     Подтверждаю    согласие  на  обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых    для    обработки  персональных  данных  в  соответствии  с

законодательством     Российской    Федерации),    в    том    числе    в

автоматизированном режиме.

Заявитель _______________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О., подпись)