Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 26.10.2021 N 613

Приложение N 11
к Положению об оказании
государственной социальной
помощи на основании
социального контракта

Анкета

ФИО заявителя _____________________________________________

ФИО специалиста подразделения РГУ __________________________

________________________________________________________________

Дата обращения за социальной помощью на основе социального контракта

________________________________________________________________

Цель получения государственной социальной помощи на основании социального контракта_______________________________________________________________

Выбранное мероприятие социального контракта: поиск работы, индивидуальная предпринимательская деятельность, ведение личного подсобного хозяйства, иные мероприятия, направленные на преодоление трудной жизненной ситуации, обеспечение пожарной безопасности (нужное подчеркнуть).

Предполагаемый срок заключения социального контракта _____________

________________________________________________________________

Наличие предложений от заявителя по составу мероприятий программы социальной адаптации

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных с ним по одному адресу*
ФИО	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность - для работающих, место учебы - для учащихся в настоящее время, стаж работы	Образование - для лиц старше 15 лет
		Заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)

______________________________

* В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

______________________________

Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: __________ кв. метров; форма собственности: _______________; число комнат: ________.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т. п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный (нужное подчеркнуть)).

Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т. д. (нужное подчеркнуть)).

Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое - инвалид):

Заявитель __________________________________________________

Супруг (супруга) ____________________________________________

Дети _______________________________________________________

Другие родственники ________________________________________

Финансовое положение (если есть ЛПХ или крестьянское подворье - земля, скот) - со слов

_______________________________________

Отношения с членами семьи __________________________________

Сложности в семье __________________________________________

Возможности (потенциал) ____________________________________

Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день)

________________________________________________________________

Желания семьи ______________________________________________

Другое _____________________________________________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя)

_____________________________

Характеристика семьи (заполняется специалистом подразделения РГУ "Центр социальной поддержки населения")

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Общая сумма дохода семьи за 1 месяц	Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения	Превышение прожиточного минимума над доходом	Возможность заключения социального контракта (да или нет)

Возможные причины низкого дохода семьи (отсутствие доходов от трудовой деятельности у трудоспособного члена семьи или одиноко проживающего гражданина по состоянию здоровья; банкротство или ликвидация предприятия; отсутствие доступных мест в организациях дошкольного образования, осуществляющих уход за малолетним ребенком; отсутствие подходящих вакантных рабочих мест по месту жительства; недостаточный уровень доходов от трудовой деятельности из-за низкооплачиваемой работы у трудоспособных членов семьи или одиноко проживающего гражданина; иные обстоятельства, обосновывающие отсутствие доходов)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Дополнительная информация по мероприятию "поиск работы":

а) наличие регистрации в качестве безработного или ищущего работу

________________________________________________________________

б) отрасль текущего (предыдущего) места работы_____________________

________________________________________________________________

в) причины желания сменить текущее место работы (сферу деятельности)

__________________________________________________________

г) наличие регистрации на портале "Работа в России" ____________

________________________________________________________________

д) текущее направление (отрасль) трудовой деятельности

________________________________________________________________

е) желаемое направление (отрасль) трудовой деятельности

________________________________________________________________

ж) наличие неформальной текущей трудовой деятельности (в какой сфере)

___________________________________________________________

з) потребность в получении профессионального обучения или дополнительного профессионального образования

_______________________

и) цель профессионального обучения или дополнительного профессионального образования

__________________________________________

к) направление (специальность подготовки) профессионального обучения или дополнительного профессионального образования ___________

________________________________________________________________

л) потребность в получении юридической помощи _______________

	Сведения с моих слов указаны верно		/
		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)
			/
		(подпись специалиста)		(расшифровка подписи)

"___" __________ 20 __ г.

Дополнительная информация по мероприятию "осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности":

а) отрасль создаваемого объекта предпринимательской деятельности

________________________________________________________________

б) наличие регистрации в качестве индивидуального предпринимателя или налогоплательщика налога на профессиональный доход ________________________________________________

________________________________________________________________

в) наличие ресурсов для реализации проекта в выбранной сфере

________________________________________________________________

г) наличие опыта в выбранной сфере ________________________________

________________________________________________________________

д) потребность в получении профессионального обучения или дополнительного профессионального образования

________________________________________________________________

________________________________________________________________

е) цель профессионального обучения или дополнительного профессионального образования

________________________________________________________________

________________________________________________________________

ж) направление (специальность подготовки) профессионального обучения или дополнительного профессионального образования ________________________________________________________________

з) наличие бизнес-плана ______________________________________

и) потребность в помощи в составлении бизнес-плана _____________

к) потребность в получении юридической помощи _______________

	Сведения с моих слов указаны верно		/
		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)
			/
		(подпись специалиста)		(расшифровка подписи)

"___" __________ 20 __ г.

Дополнительная информация "ведение личного подсобного хозяйства":

а) направление личного подсобного хозяйства ___________________

б) наличие регистрации в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход

__________________________________________

в) регистрация в похозяйственной книге ________________________

г) наличие ресурсов для реализации проекта в выбранной сфере

________________________________________________________________

д) наличие опыта деятельности в выбранной сфере _______________

е) наличие плана развития личного подсобного хозяйства _________

ж) потребность в получении профессионального обучения или дополнительного профессионального образования

__________________________________________

з) цель профессионального обучения или дополнительного профессионального образования

__________________________________________

и) направление (специальность подготовки) профессионального обучения или дополнительного профессионального образования ___________

к) наличие земельного участка, предоставленного для ведения личного подсобного хозяйства

__________________________________________

л) потребность в получении юридической помощи________________

	Сведения с моих слов указаны верно		/
		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)
			/
		(подпись специалиста)		(расшифровка подписи)

"___" __________ 20 __ г.

Дополнительная информация по мероприятию "осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации":

а) предполагаемая гражданином причина возникновения у гражданина трудной жизненной ситуации

_______________________________________________________________

б) цель использования выплачиваемых средств (приобретение товаров первой необходимости, одежды, обуви и т. д) ______________________

в) уровень образования ___________________________________________

г) потребность в получении психологической помощи _________________

д) потребность в получении юридической помощи ____________________

е) наличие регистрации в центре занятости в качестве безработного или ищущего работу

__________________________________________

ж) наличие детей дошкольного возраста, за которыми требуется уход

__________________________________________

з) наличие в семье нетрудоспособных граждан, за которыми требуется дополнительный уход

__________________________________________

и) потребность в получении юридической помощи ____________________

	Сведения с моих слов указаны верно		/
		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)
			/
		(подпись специалиста)		(расшифровка подписи)

"___" __________ 20 __ г.