Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 26.10.2021 N 613

Приложение N 10
к Положению об оказании
государственной социальной
помощи на основании
социального контракта

Акт проверки материально-бытового обследования условий проживания заявителя (семьи заявителя)

1. Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование___________________________________________________________

при участии приглашенных специалистов____________________________

________________________________________________________________,

(ФИО, занимаемая должность и место работы)

а также заявителя ________________________________________________________________

(ФИО)

произведено обследование материального положения семьи, одиноко проживающего гражданина, состояния жилого помещения (нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства (пребывания) заявителя (семьи, одиноко проживающего гражданина): _______________________________________

________________________________________________________________.

3. Статус семьи: ____________________________________________.

(многодетная семья, неполная семья, одиноко проживающий гражданин и т. д.)

4. Состав семьи (перечисляются члены семьи, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство):

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения по отношению к заявителю	Дата рождения	Категория	Место работы, учебы, службы

5. Источники и виды доходов: _____________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

6. Среднедушевой доход составляет _____________________ рублей

(ниже, выше величины прожиточного минимума) (нужное подчеркнуть).

7. Сведения об имуществе, принадлежащем заявителю, членам семьи заявителя (одиноко проживающему гражданину) на праве собственности:

Вид имущества	Местонахождение, описание состояния имущества	Принадлежность

8. Описание состояния жилого помещения (заполняется при решении вопроса об обеспечении пожарной безопасности жилого помещения)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

9. Примерная потребность в денежных средствах, необходимых для обеспечения пожарной безопасности жилого помещения или проведения ремонта жилого помещения, составляет (указываются наименования, количество и примерная стоимость строительных и отделочных материалов и оборудования)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

10. Заключение о причине малообеспеченности, о принимаемых мерах по выходу на самообеспечение, подтверждение (неподтверждение) нуждаемости в помощи, на которую ссылается заявитель в своем заявлении, необходимости обеспечения пожарной безопасности жилого помещения

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

Должностные лица, проводившие обследование:

	(фамилия, имя, отчество)		(должность)		(подпись)

	Подпись обследуемого
				(фамилия, имя, отчество)

"___" __________ 20 __ г.