Приложение N 1. Лист согласования проезда и стоянки автомототранспортных средств на территории

Приложение N 1
к Регламенту

        Департамент природопользования и охраны окружающей среды

                         Владимирской области

       Октябрьский проспект, д. 14, г. Владимир, 600025,

        тел./факс: (4922)45-14-62; e-mail: proezd@avo.ru

       ИНН 3329025607, КПП 332901001, ОГРН 1023303355943

                           Лист

            согласования проезда и стоянки

        автомототранспортных средств на территории

_________________________________________________________________________

                    (Наименование ООПТ)

N стоянки "_____________"

Маршрут проезда__________________________________________________________

Для физических лиц:

Я,______________________________________________________________________,

                                      (ФИО)

Дата рождения: "____"_____ ___________г. Место рождения:_________________

паспорт: серия _____ N ___________, дата выдачи: "____"___________20___г.

контактный телефон ________________________,

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

в период с "_____"______________20____г. по "____"_______________20____г.

на автомототранспортном средстве (марка, государственный  регистрационный

знак): _________________________________________________________________,

Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей:

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя,

                            ИНН, ОГРН, КПП)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (адрес)

в  период  с  "____"___________20____г. по "____"________________20____г.

С использованием_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(марка, гос. рег. номер автомототранспортных средств, специальной техники

и самоходных машин)

      С границами и режимом охраны особо охраняемой природной территории,

схемой разрешенных для проезда  дорог  и   специально   выделенных   мест

туристских стоянок ознакомлен.

"_____"_______________20_______г.            Подпись_____________________

     "Согласовано"

_________________________________________________________________________

 (должность, подпись, ФИО ответственного должностного лица Департамента)

"____"__________________20____г.