Приложение 3. Форма заявления на закрытие разрешения на перемещение отходов строительства, сноса зданий и сооружений, в том числе грунта, на территории муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на перемещение отходов строительства,
сноса зданий и сооружений, в том числе
грунта, на территории муниципального
образования городской округ
Симферополь Республики Крым"

                              Форма

               заявления на закрытие разрешения на

        перемещение отходов строительства, сноса зданий и

          сооружений, в том числе грунта, на территории

     муниципального образования городской округ Симферополь

                         Республики Крым

                                    Муниципальное казенное

                                    учреждение Департамент

                                    городского хозяйства

                                    Администрации города

                                    Симферополя Республики

                                    Крым

                                    От____________________________

                                  (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                    ______________________________

                                       для физического лица /

                                           юридического лица)

                                    Почтовый адрес и индекс:______

                                    ______________________________

                                   (физического лица/юридического

                                    ______________________________

                                   лица/предприятия (организации))

                                    ______________________________

                                    Должность:____________________

                                    ______________________________

                                    ______________________________

Прошу в установленном порядке закрыть разрешение  на  перемещение

отходов строительства, сноса зданий и  сооружений,  в  том  числе

грунта, на территории муниципального образования городской  округ

Симферополь Республики Крым.

Наименование организации - заявителя_______________________________

___________________________________________________________________

Юридический адрес, контактный телефон, ИНН_________________________

___________________________________________________________________

Заказчик строительства_____________________________________________

___________________________________________________________________

Юридический адрес, контактный телефон, ИНН_________________________

___________________________________________________________________

Название объекта___________________________________________________

___________________________________________________________________

                  (жилой дом, школа, путепровод и т.д.)

Характер строительства_____________________________________________

___________________________________________________________________

                   (новое, снос, реконструкция и т.п.)

Адрес объекта______________________________________________________

___________________________________________________________________

Предполагаемый объем строительных отходов (общий), тонн____________

___________________________________________________________________

Плечо перевозки (по смете), км ____________________________________

Отправитель отходов________________________________________________

Транспортная организация - перевозчик______________________________

Объект размещения отходов__________________________________________

Получатель отходов_________________________________________________

Сроки  проведения работ по графику производства работ с ___________

по____________

Наименование работ_________________________________________________

Фактическое плечо перевозки, км____________________________________

Получатель (и) грунта, отходов_____________________________________

Объект размещения__________________________________________________

Регистрационный номер выданного разрешения_________________________

Прилагаемые документы:

1) Разрешение на перемещение отходов строительства, сноса  зданий и

сооружений, в том числе грунта, на территории муниципального

образования городской округ Симферополь Республики Крым.

2) Документы, подтверждающие объемы отходов строительства, сноса

зданий и сооружений, в том числе грунта, размещенных и утилизированных

специализированной организацией.

М.П.

____________________________________ ________________________________

(Должность руководителя организации)  (подпись, расшифровка подписи)

Начальник МКУ Департамент городского хозяйства администрации города Симферополя

Р.А. Гусынин