Приложение 1. Форма заявления на выдачу (переоформление) разрешения на перемещение отходов строительства, сноса зданий и сооружений, в том числе грунта, на территории муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на перемещение отходов строительства,
сноса зданий и сооружений, в том числе
грунта, на территории муниципального
образования городской округ
Симферополь Республики Крым"

                             Форма

        заявления на выдачу (переоформление) разрешения

       на перемещение отходов строительства, сноса зданий

         и сооружений, в том числе грунта, на территории

     муниципального образования городской округ Симферополь

                        Республики Крым

                                    Муниципальное казенное

                                    учреждение Департамент

                                    городского хозяйства

                                    Администрации города

                                    Симферополя Республики

                                    Крым

                                    От____________________________

                                   (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                    ______________________________

                                     для физического лица /

                                        юридического лица)

                                    Почтовый адрес и индекс:______

                                    ______________________________

                                    (физического лица/юридического

                                    ______________________________

                                    лица/предприятия (организации))

                                    ______________________________

                                    Должность:____________________

                                    ______________________________

                                    ______________________________

Прошу выдать (переоформить) в установленном  порядке  разрешение

на перемещение отходов строительства, сноса зданий и сооружений,

в том числе  грунта  на  территории  муниципального  образования

городской округ Симферополь Республики Крым.

Разрешение  от  ____________N_______  на   перемещение   отходов

строительства, сноса зданий и сооружений, в том числе грунта, на

территории   муниципального    образования       городской округ

Симферополь Республики Крым

Наименование организации-заявителя________________________________

__________________________________________________________________

Юридический адрес, контактный телефон, ИНН________________________

__________________________________________________________________

Заказчик строительства____________________________________________

__________________________________________________________________

Юридический адрес, контактный телефон, ИНН________________________

__________________________________________________________________

Название объекта__________________________________________________

__________________________________________________________________

             (жилой дом, школа, путепровод и т.д.)

Характер строительства____________________________________________

__________________________________________________________________

              (новое, снос, реконструкция и т.п.)

Адрес объекта_____________________________________________________

Предполагаемый объем строительных отходов (общий), тонн

__________________________________________________________________

Плечо перевозки (по смете), км ___________________________________

Отправитель отходов_______________________________________________

Транспортная организация - перевозчик_____________________________

Объект размещения отходов_________________________________________

Получатель отходов________________________________________________

Сроки   проведения   работ   по   графику     производства работ

с_____________ по______________

Прилагаемы документы:

1) копия документа, удостоверяющий личность заявителя;

2) копия  документа,  подтверждающего  полномочия  представителя

заявителя  в   соответствии   с   законодательством   Российской

Федерации, в случае, если с заявлением обращается  представитель

заявителя;

3) график производства работ;

4) схема организации уличного движения транспорта и пешеходов на

период проведения работ (при необходимости);

5) схема места производства работ;

6) проект организации строительства или проект организации работ

по сносу или демонтажу объектов капитального строительства  (для

юридических лиц и индивидуальных предпринимателей);

7)  паспорт  отходов  (для  юридических  лиц  и   индивидуальных

предпринимателей);

8) документы для транспортировки и передачи отходов с  указанием

количества транспортируемых отходов, цели и места назначения  их

транспортирования  (для   юридических   лиц   и   индивидуальных

предпринимателей);

9) надлежащим образом заверенная копия договора  с  транспортной

организацией на перемещение отходов строительства, сноса  зданий

и сооружений, в том числе грунта (в случае, когда вывоз  отходов

осуществляется специализированной организацией) (для юридических

лиц и индивидуальных предпринимателей);

10)   надлежащим   образом   заверенная   копия      договора со

специализированной  организацией  на  размещение  и   утилизацию

отходов строительства, сноса зданий и сооружений,  в  том  числе

грунта (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей);

11)   надлежащим   образом   заверенная   копия      договора со

специализированной   организацией    -       получателем отходов

строительства, сноса зданий и сооружений, в том числе грунта,  с

указанием количества транспортируемых отходов, цели и  места  их

размещения   (или   утилизации)   (для         юридических лиц и

индивидуальных предпринимателей);

12) надлежащим  образом  заверенные  копии  правоустанавливающих

документов на земельный участок, на  котором  расположен  (будет

расположен) объект  капитального  строительства,  о   котором не

внесена запись в Единый государственный реестр недвижимости (для

юридических лиц и индивидуальных предпринимателей);

13)  документы,  подтверждающие   оснащение   на   автомобильные

транспортные средства технических средств и систем  аппаратурной

спутниковой навигации ГЛОНАСС или ГЛОНАСС/GPS  (для  юридических

лиц и индивидуальных предпринимателей);

В случае переоформления:

14) соглашение о расторжении договора (при смене подрядчика  или

заказчика).

15) дополнительное соглашение (в связи с изменением существенных

условий).

Настоящим  заявлением  я  своей  волей  и   в     своем интересе

подтверждаю  мое  согласие  (согласие   моего     доверителя) на

обработку  моих   персональных   данных     (персональных данных

доверителя)  и  персональных  данных  умершего     (погибшего) в

Администрации города Симферополя Республики Крым в  соответствии

со ст. 6 и ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  без  права  предоставления   персональных

данных третьим  лицам,  за  исключением  случаев,  установленных

законом.

   За полноту и достоверность указанных в заявлении сведений

                    несу полную ответственность.

"__" ___________20__ г. Подпись ___________/______________/

                            (Ф.И.О.)

Начальник МКУ Департамент городского хозяйства администрации города Симферополя

Р.А. Гусынин