Приложение 2. Заявление о приостановлении, прекращении, возобновлении ранее приостановленной выплаты, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменения счета для перечисления сумм

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной денежной
выплаты на проезд ребенка из многодетной
семьи в возрасте до 24 лет

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала (отдела)

в _______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приостановлении, прекращении, возобновлении ранее приостановленной выплаты, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменения счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть)

1. Ф.И.О. получателя _________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

телефон ___________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ____________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель: _____________________________________

_____________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

3. Перечень представленных документов:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1
2
3
4

Я, нижеподписавшийся(аяся), _________________________________________

_________________________________________________________________,

прошу _____________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(также указывается название государственной услуги, в отношении которой обратился получатель)

в связи __________________________________________________________.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет (заполняется в случае возобновления, смены способа получения, изменения счета для перечисления сумм):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

       (номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)

     "____" ____________ 20___ г.   ___________________________

                                        (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии заявления (выдается на руки заявителю).

Заявление о приостановлении, прекращении, возобновлении ранее приостановленной выплаты, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменения лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть) принято:

"____" _____________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________ (расшифровка) ______________