Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на выполнение работ по сохранению объектов культурного наследия, расположенных на территории Томской области

Приложение N 2

к Порядку
определения объема и условий
предоставления субсидии
из областного бюджета
областному государственному
автономному учреждению
культуры "Центр по охране
и использованию памятников истории
и культуры" на финансовое
обеспечение затрат по выполнению
работ по сохранению (ремонт
внутренних помещений)
объекта культурного наследия
регионального значения
"Пассаж Второва, нач. XX в."
по адресу: г. Томск, пр. Ленина, 111

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на выполнение работ по сохранению объектов культурного наследия, расположенных на территории Томской области

"___" __________ 20__ г.

N _________

Областное государственное автономное учреждение культуры "Центр по охране и использованию памятников истории и культуры", просит Комитет по охране объектов культурного наследия Томской области перечислить субсидию, предоставляемую из областного бюджета на выполнение работ по сохранению (ремонт внутренних помещений) объекта культурного наследия регионального значения "Пассаж Второва, нач. XX в." по адресу: г. Томск, пр. Ленина, 111:

N	Наименование субсидии	Код субсидии	Сумма субсидии (руб.)
1.
2.

Приложение:

- копия заключенного контракта/договора на выполнение работ в ____ экз. на ____ л.;

- копии документов, подтверждающих приемку выполненных работ учреждением в ____ экз. на ____ л. <*>

<*> По усмотрению учреждения могут быть приложены иные документы, подтверждающие возникновение потребности в средствах субсидии.

Руководитель учреждения				Главный бухгалтер учреждения
___________	/	________________	/	___________	/	_________________	/
(подпись)		(ФИО)		(подпись)		(ФИО)

МП

"___" __________ 20__ г.