Приложение N 4. Отчет о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на выполнение работ по сохранению (ремонт внутренних помещений) объекта культурного наследия регионального значения "Пассаж Второва, нач. XX в." по адресу: г. Томск, пр. Ленина, 111

Приложение N 4
к Порядку
определения объема и условий
предоставления субсидии
из областного бюджета
областному государственному
автономному учреждению
культуры "Центр по охране
и использованию памятников истории
и культуры" на финансовое
обеспечение затрат по выполнению
работ по сохранению (ремонт
внутренних помещений)
объекта культурного наследия
регионального значения
"Пассаж Второва, нач. XX в."
по адресу: г. Томск, пр. Ленина, 111

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на выполнение работ по сохранению (ремонт внутренних помещений) объекта культурного наследия регионального значения "Пассаж Второва, нач. XX в." по адресу: г. Томск, пр. Ленина, 111
на ___________ 20__ г.

Наименование Учредителя _______________________________________

Наименование Учреждения ________________________________________

Единица измерения: рубль (с точностью до второго десятичного знака)

N п/п	Наименование показателей	Единица измерения	Значения показателя
			план	факт
1	2	3	4	5
1	Затраты для расчета объема субсидии на иные цели (с расшифровкой по видам)
2	Объем субсидии, предоставленной из областного бюджета
3	Остаток неиспользованной субсидии на конец отчетного периода

Приложение: копии документов, подтверждающих целевое использование субсидии:

Отчет утвердил: Председатель Комитета по охране объектов культурного наследия Томской области				Отчет сдал: Начальник ОГАУК "Центр по охране памятников"
________________	/	__________	/	_________________	/	_________	/
		М.П.				М.П.