Приложение N 1. Заявление на получение субсидии на возмещение части затрат по обеспечению прироста производства молока собственного производства в рамках развития приоритетных подотраслей агропромышленного комплекса

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 11 апреля 2022 г. - Постановление Правительства Севастополя от 31 марта 2022 г. N 127-ПП

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидии на возмещение части
затрат по обеспечению прироста
производства молока собственного
производства в рамках стимулирования
развития приоритетных подотраслей
агропромышленного комплекса
(с изменениями от 31 марта 2022 г.)

                            Заявление

               на получение субсидии на возмещение

        части затрат по обеспечению прироста производства

        молока собственного производства в рамках развития

      приоритетных подотраслей агропромышленного комплекса

_________________________________________________________________

                 (полное наименование заявителя)

Юридический адрес: _______________________________________________.

Адрес (местонахождение):__________________________________________

____________________________________, ОГРН (ОГРНИП) ______________,

ИНН ____________________________, КПП ____________________________,

ОКТМО _________________________, ОКПО_____________________________.

Телефон, факс: (______) ______________. E-mail: __________________.

Прошу предоставить в соответствии с постановлением Правительства

Севастополя  от  ___________   N__   "Об     утверждении Порядка

предоставления  субсидии   на   возмещение   части     затрат по

обеспечению   прироста    производства    молока    собственного

производства  в  рамках  стимулирования  развития   приоритетных

подотраслей  агропромышленного  комплекса"  (далее  -   Порядок)

субсидию на возмещение  части  затрат  по  обеспечению  прироста

производства молока собственного производства.

К заявлению  прилагаю  документы,  перечень  которых  установлен

Порядком.

Подтверждаю достоверность и  полноту  сведений,   содержащихся в

настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

Об  ответственности  за  предоставление  неполных  или  заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

Все условия, необходимые для предоставления субсидии, выполнены.

Даю     согласие     на      публикацию      (размещение)      в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, в

том числе о подаваемом заявлении на получение субсидии,  и  иной

информации, связанной с отбором на получение субсидии.

"__" ________20__ г. __________________ ____________________

                           (подпись)         (Ф.И.О.)

Даю  согласие  на   обработку   персональных   данных   субъекта

персональных данных (для участников отбора - физических лиц).

Я, _____________________________________________________________,

зарегистрированный (ая) по адресу:_______________________________

________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________,

паспорт: серия: _____________________, номер: ___________________,

выдан "__" ________20__ г. ______________________________________

________________________________________________________________,

в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в

случае получения согласия от представителя

субъекта персональных данных)___________________________________

________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

_______________________________серия: ___________номер:_________,

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

выдан "__" ________20__ г. _____________________________________,

проживающего (ей) по адресу: ___________________________________

________________________________________________________________,

действующего (ей)  от  имени  субъекта  персональных   данных на

основании_______________________________________________________

________________________________________________________________,

          (реквизиты доверенности или иного документа,

            подтверждающего полномочия представителя)

принимаю решение о предоставлении моих персональных  данных   и в

соответствии с Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю

согласие уполномоченным должностным лицам Департамента  сельского

хозяйства и потребительского рынка города  Севастополя   (далее -

оператор),   зарегистрированного   по   адресу:   г. Севастополь,

ул. Партизанская, д. 4а, на обработку (любое действие  (операция)

или   совокупность    действий    (операций),       совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования  таких

средств,  с  персональными   данными,   включая     сбор, запись,

систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление  в

документальной,   электронной,   устной    формах,    уничтожение

персональных данных) моих персональных данных (любой  информации,

относящейся прямо или косвенно к определенному или  определяемому

физическому лицу (субъекту персональных данных)):

- фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена и

(или) отчества в случае их изменения);

- число, месяц, год рождения;

- сведения о гражданстве;

- вид, серия, номер  документа,  удостоверяющего  личность,  дата

выдачи, наименование органа, выдавшего его;

- номер контактного  телефона  или  сведения  о  других  способах

связи;

- идентификационный номер налогоплательщика;

- иные персональные данные,  содержащиеся  в  иных   документах в

рамках поданного заявления на получение субсидии.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю  для   обработки в

целях обеспечения соблюдения в  отношении  меня  законодательства

Российской Федерации в целях осуществления оператором функции  по

предоставлению  субсидии   за   счет   средств     бюджета города

Севастополя на возмещение части затрат  на  обеспечение  прироста

производства молока собственного производства в рамках реализации

государственной   программы    города    Севастополя    "Развитие

сельскохозяйственного,  рыбохозяйственного  и   агропромышленного

комплексов  города  Севастополя",   утвержденной   постановлением

Правительства Севастополя от 28.02.2022 N 65-ПП.

Предоставляю право осуществлять передачу моих персональных данных

и  их  дальнейшую  обработку  в  целях  реализации   действующего

законодательства при обязательном соблюдении мер,  обеспечивающих

их защиту, и при условии, что их прием и обработка осуществляются

лицом, обязанным  соблюдать  требования  по  защите  и  обработке

персональных данных.

Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано  путем

подачи письменного заявления.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва

в письменной форме.

"__" ________20__ г.   _______________       _______________

                           (подпись)             (Ф.И.О.)

Уведомлен о том, что  в  случае  установления  фактов  нарушения

условий, целей и Порядка обязан возвратить полученную субсидию в

доход бюджета города Севастополя в течение  20  рабочих   дней с

даты получения от Главного распорядителя уведомления о  возврате

субсидии.

Приложение на ______л.

Руководитель предприятия - участника отбора

"__" ________20__ г. М.П.         _______________ _______________

                (при наличии)         (подпись)       (Ф.И.О.)

Бухгалтер                         _______________ _______________

(при наличии)                         (подпись)       (Ф.И.О.)