Приложение N 1. Заявление о направлении на сдачу специального экзамена для лиц, получивших медицинское или фармацевтическое образование в иностранных государствах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку сдачи специального экзамена
лицами, получившими медицинское или
фармацевтическое образование в
иностранных государствах,
утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения
от 22.10.2021 N 10084

Рекомендуемый образец

                            ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА

Регистрационный номер ________           В Федеральную службу по надзору

_____________________ 20___ г.              в сфере здравоохранения

                                       109012, г. Москва, Славянская пл.,

                                                 д. 4, стр. 1

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         О НАПРАВЛЕНИИ НА СДАЧУ СПЕЦИАЛЬНОГО ЭКЗАМЕНА ДЛЯ ЛИЦ,

        ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКОЕ ИЛИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

                       В ИНОСТРАННЫХ ГОСУДАРСТВАХ

от заявителя ____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

      (если ранее изменяли фамилию, имя, отчество (при наличии),

                    укажите их, когда меняли и где)

Место жительства (регистрации) __________________________________________

                                  (индекс, страна, республика, край,

                                       область, населенный пункт,

_________________________________________________________________________

    улица, дом, корпус (при наличии), квартира (при наличии), телефон

         (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)

Гражданство __________________________________. Если одновременно имеется

гражданство другого государства, указывается, какого именно ____________.

Предполагаемое место работы _____________________________________________

                             (с указанием субъекта Российской Федерации)

по специальности ________________________________________________________

Сведения об образовании:

Год		Наименование образовательной организации	Специаль- ность, квалификация	Реквизиты документа, дата выдачи
поступле- ния	окончания

Сведения  о   послевузовском  и  (или)  дополнительном   профессиональном

образовании:

Год		Наименование образовательной организации	Специальность, квалификация
поступле- ния	окончания

                           ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

Сведения  о  признании  документа  иностранного   государства  об  уровне

образования  и  (или) квалификации  на  территории  Российской  Федерации

_________________________________________________________________________

                    (N, дата выдачи свидетельства о

_________________________________________________________________________

   признании документа иностранного государства об уровне образования

                        и (или) квалификации на

_________________________________________________________________________

    территории Российской Федерации, наименование органа, выдавшего

                       указанное свидетельство)

Сведения о предшествующей работе по специальности:

Месяц и год		Место работы	Должность
поступления	увольнения

Либо - "стажа работы по специальности не имею".

Прошу направить  меня на сдачу специального экзамена для лиц,  получивших

медицинское или фармацевтическое  образование в иностранных государствах,

по специальности

________________________________________________________________________.

                        (указать специальность)

К заявлению прилагаю:

1. ________________________________________ на ______ л. в _____ экз.

           (наименование документа)

2. ________________________________________ на ______ л. в _____ экз.

           (наименование документа)

3. ________________________________________ на ______ л. в _____ экз.

           (наименование документа)

           Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В

       ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ

           ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ

                         РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

                        20___ г.                  Подпись

                                   /-----------------------------------\

                                   |                                   |

                                   |                                   |

                                   |                                   |

                                   \-----------------------------------/