Приложение 2

Приложение 2
к изменениям,
которые вносятся в приказ
Главного управления
Алтайского края
по социальной защите населения
и преодолению последствий
ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне
от 14.10.2014 N 356,
приказ Министерства труда
и социальной защиты
Алтайского края
от 25.10.2017 N 461

                                           В краевое государственное

                                           казенное учреждение

                                           "Управление социальной

                                           защиты населения

                                           по ______________________

                                               (городскому округу

                                           ________________________"

                                            и (или) муниципальному

                                                району (округу)

                                           _________________________

                                                    (адрес)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала в Алтайском крае

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

1. Статус __________________________________________________________

                    (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения ____________________ СНИЛС ________________________

                  (число, месяц, год)          (указывается по

                                             инициативе заявителя)

3. Материнский  (семейный)  капитал  предоставлен  согласно  приказу

Министерства социальной  защиты Алтайского края (Главного управления

Алтайского  края  по  социальной   защите  населения  и  преодолению

последствий ядерных испытаний на Семипалатинском  полигоне, Главного

управления  Алтайского  края   по   труду   и   социальной   защите,

Министерства  труда  и  социальной  защиты  Алтайского края) (нужное

подчеркнуть) от ___________ N _____________.

4. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

____________________________________________________________________

     (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Адрес места жительства __________________________________________

5.1. Адрес места пребывания 1 ______________________________________

6. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого

возникло  право  на  материнский  (семейный)   капитал  в  Алтайском

крае 2 _______________________________________

                 (число, месяц, год)

7. Сведения о законном представителе: ______________________________

____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

8. Дата рождения ________________________________

                       (число, месяц, год)

9. Адрес места жительства __________________________________________

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ______

____________________________________________________________________

      (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

11. Документ,        подтверждающий       полномочия       законного

представителя 3 ____________________________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

12. Прошу   направить   средства   (часть   средств)    материнского

(семейного) капитала:

а) на улучшение жилищных условий ___________________________________

                                        (указать вид расходов)

в размере _______ руб. _____ коп. (________________________________)

                                             (сумма прописью)

в соответствии  с  реквизитами, указанными в приложении к настоящему

заявлению;

б) на получение образования ребенком (детьми) в размере _______ руб.

_____ коп. (____________________________________)

                      (сумма прописью)

в соответствии  с  реквизитами, указанными в приложении к настоящему

заявлению;

иные связанные  с  образованием ребенка (детей)  расходы  в  размере

_______ руб. _____ коп. (_____________________________)

                                (сумма прописью)

в соответствии  с  реквизитами, указанными в приложении к настоящему

заявлению;

в) на  газификацию жилого помещения с использованием природного газа

в размере _______ руб. _____ коп. (___________________________)

                                         (сумма прописью)

в соответствии  с  реквизитами, указанными в приложении к настоящему

заявлению;

г) на приобретение товаров  и  услуг, предназначенных для социальной

адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, путем компенсации

затрат на приобретение  таких товаров и услуг в размере _______ руб.

_____ коп. (_______________________________)

                   (сумма прописью)

в   соответствии   с   формой сведений,  являющейся  приложением   к

настоящему заявлению.

Средствами     материнского     (семейного)      капитала      ранее

____________________________________________.

 (указать - не распоряжался (распоряжалась),

        распоряжался (распоряжалась)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении  ребенка, в связи с рождением которого

возникло право  на  материнский (семейный) капитал в Алтайском крае,

____________________________________;

 (указать - не лишался (лишалась),

          лишался (лишалась)

умышленных   преступлений,   относящихся   к   преступлениям  против

личности,       в       отношении     своего     ребенка     (детей)

____________________________________;

 (указать - не совершал (совершала),

         совершал (совершала)

решение   об   отмене  усыновления   ребенка, в связи с усыновлением

которого  возникло  право  на  дополнительные  меры  государственной

поддержки, ____________________________________________;

              (указать - не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских  правах в отношении ребенка, в

связи с рождением  которого возникло право на материнский (семейный)

капитал в Алтайском крае, ________________________________________;

                           (указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании  ребенка, в связи с рождением которого возникло

право   на   материнский  (семейный)  капитал   в   Алтайском  крае,

_________________________________________.

 (указать - не принималось (принималось)

С   Порядком   направления   средств  (части  средств)  материнского

(семейного) капитала в Алтайском крае на улучшение жилищных условий,

утвержденным  постановлением   Администрации   Алтайского   края  от

10.11.2011 N 646, ознакомлен (ознакомлена).

_____________________________

     (подпись заявителя)

С   Порядком   направления   средств  (части  средств)  материнского

(семейного)  капитала  в  Алтайском  крае  на  получение образования

ребенком   (детьми),   утвержденным   постановлением   Администрации

Алтайского края от 10.11.2011 N 646, ознакомлен (ознакомлена).

_____________________________

     (подпись заявителя)

С   Порядком   направления   средств  (части  средств)  материнского

(семейного)  капитала  в  Алтайском  крае   на   газификацию  жилого

помещения    с    использованием   природного   газа,   утвержденным

постановлением  Администрации  Алтайского  края от 10.11.2011 N 646,

ознакомлен (ознакомлена).

_____________________________

     (подпись заявителя)

С   Порядком   направления   средств  (части  средств)  материнского

(семейного)  капитала  в  Алтайском  крае на приобретение  товаров и

услуг,  предназначенных  для  социальной  адаптации  и  интеграции в

общество  детей-инвалидов,  путем компенсации затрат на приобретение

таких  товаров  и  услуг,  утвержденным постановлением Администрации

Алтайского края от 10.11.2011 N 646, ознакомлен (ознакомлена).

_____________________________

     (подпись заявителя)

Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

_____________________________

     (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов (сведений)	Количество экземпляров
1
...

На обработку представленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен (согласна). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для распоряжения средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала в Алтайском крае:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи *	СНИЛС (по желанию заявителя)	Подпись
1
...

Настоящее согласие действует в течение 5 лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от    27.07.2006 N 152-ФЗ  "О    персональных    данных",

осуществляется   на   основании  заявления,  поданного   в   краевое

государственное  казенное  учреждение  "Управление социальной защиты

населения по _____________________________________________________".

           (городскому округу и (или) муниципальному району (округу)

"___" ___________20 ___г.                        ___________________

                                                 (подпись заявителя)

Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют  представленным

документам.

                                                 ___________________

                                               (подпись специалиста)

Документы гр. ______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

приняты:

в МФЦ:

"___" ___________20 ___ г.                Регистрационный N ________

Специалист МФЦ               ____________ __________________________

                               (подпись)    (расшифровка подписи)

в управлении:

"___" ___________20 ___ г.                Регистрационный N ________

 (дата получения пакета

документов из МФЦ - при

обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления        ____________ __________________________

                               (подпись)    (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление  о  распоряжении  средствами (частью средств) материнского

(семейного) капитала в Алтайском крае и документы гр. ______________

____________________________________________________________________

принял "___" ___________ 20 ___ г., рег. N __________________

____________________________________________________________________

             (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                       специалиста управления, МФЦ)

1. Заполняется в случае обращения в краевое государственное казенное учреждение управления социальной защиты населения по городскому округу и (или) муниципальному району (округу) по месту пребывания.

2. Пункты 1-6 заполняются в случае обращения родителя, ребенка.

3. Пункты 7-11 заполняются в случае обращения законного представителя.

* Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей дают их законные представители.