Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Мичуринска
от 29.09.2021 N 1908

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Зачисление
в муниципальные образовательные организации
муниципального образования "Город Мичуринск
Тамбовской области - городской округ",
реализующие программы общего образования"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                           Руководителю (директору) _____________________

                                                 наименование Организации

                            _____________________________________________

                Ф.И.О. (при наличии) руководителя (директора) Организации

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в ______ класс _____________________________________

                                       указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

                  дата рождения ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

    адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или

                              поступающего

________________________________________________________________________.

     Фамилия,   имя,  отчество (при  наличии) родителя(ей) (законного(ых)

представителя(ей) ребенка ______________________________________________,

       адрес места жительства и (или) адрес места пребывания родителя(ей)

(законного(ых) представителя(ей) ребенка ________________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес(а)   электронной   почты,  номер(а) телефона(ов) (при наличии)

родителя(ей)     (законного(ых)     представителя(ей)     ребенка     или

поступающего ___________________________________________________________.

    Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

     Дополнительные сведения

     Имею преимущественное право *: да/нет ______________________________

               Нужное подчеркнуть. Если да - указать Ф.И.О. (при наличии)

полнородных   и   неполнородных  брата  и  (или)  сестры,  обучающихся  в

Организации

     Имею внеочередное или первоочередное право на зачисление в

Организацию *: да/нет. __________________________________________________

         Нужное подчеркнуть. Если да - указать основания права приема

     Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии) **: да/нет.

       (нужное подчеркнуть)

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации **: да/нет.

                   (нужное подчеркнуть)

     На  обучение  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости обучения по адаптированной  образовательной  программе) ***

согласен/не согласен.

 (нужное подчеркнуть)

     Язык  образования (в случае получения образования на родном языке из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

________________________________________________________________________.

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализац