Приложение N 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемого с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного строительства,
осуществляемого с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

Председателю Комитета

градостроительства и земельных ресурсов

администрации города Новокузнецка

_______________________________________

(ФИО)

От кого

(наименование заявителя

"(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)" - для физических лиц,

полное наименование организации для

юридических лиц), его почтовый индекс

и адрес, адрес электронной почты)

Заявление
о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемого с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Прошу выдать акт освидетельствования основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемого с привлечением средств материнского (семейного) капитала, расположенного по адресу:

(ненужное зачеркнуть)

_______________________________________________________________________________________

(адрес, местоположение земельного участка в соответствии с правоустанавливающими документами)

осуществляющего строительство объекта индивидуального жилищного строительства на основании направленного уведомления о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве параметров объекта индивидуального жилищного строительства установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке или выданного разрешения на строительство

(нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________________________________________

(N, дата выдачи разрешения, уведомления)

Сведения о лице, осуществляющем строительство________________________________

_______________________________________________________________________________________

(наименование, N и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ИНН, почтовые реквизиты, Ф.И.О., паспортные данные, место проживания, тел./факс - для физических лиц,

N и дата договора)

При этом сообщаю:

Выполнены следующие работы и конструкции:

1.______________________________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________________________

Общая площадь жилого помещения увеличивается на _____кв. м. (заполнять при реконструкции)

После реконструкции площадь составит _____________кв. м. (заполнять при реконструкции)

Заявитель:

__________________________	______________________
(подпись)	(Фамилия, И.О.)

"_______" _______________ 20_____г.

К заявлению прилагаются:

N	Наименование документа	Способ предоставления	Количество листов в экз.
1	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей), являющегося физическим лицом либо личность представителя физического лица.	Предоставляются заявителем самостоятельно
2	Технический план, подготовленный в соответствии с требованиями статьи 21 Федерального закона от 13.07.2015 N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости" (в случае реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства);	Предоставляются заявителем самостоятельно
3	Выписка из Единого государственного реестра недвижимости об объекте недвижимости (о здании и (или) сооружении, объекте незавершенного строительства), подтверждающая факт создания объекта индивидуального жилищного строительства	Может быть получена в порядке межведомственного информационного взаимодействия
	Иные документы:
4

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством, сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии со статьей 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Заявитель (представитель заявителя):	_________________/	____________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью согласования внешнего вида фасадов зданий, строений, сооружений, нестационарных торговых объектов или их частей

_________________________________________________________

(цель использования)

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель (представитель заявителя):	_________________/	____________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

Дата выдачи результата предоставления муниципальной услуги:

"__" __________ 20__г.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (нужное отметить (V):

(_) - прошу выдать на руки;

(_) - направить почтой по адресу: ______________________________________;

(_) - через МФЦ;

(_) - через ЕПГУ, РПГУ.

Заявитель (представитель заявителя):	_________________/	____________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________

______________________________________	______________
(ФИО должностного лица, принявшего заявление)	(подпись)