Приложение N 2. Решение об отказе от дальнейшего использования рекламной конструкции и аннулировании разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции,
аннулирование такого разрешения

Решение
об отказе от дальнейшего использования рекламной конструкции и аннулировании разрешения на установку рекламной конструкции

____________________________________
____________________________________

(полное наименование органа местного самоуправления,
осуществляющего выдачу разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции)

от ______________________________________________

________________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) гражданина полностью, Ф.И.О. (при наличии)

индивидуального предпринимателя (ИП)) полностью или

наименование ИП полное, должность и Ф.И.О. (при наличии)

полностью представителя юридического лица (ЮЛ) и полное

наименование)

________________________________________________

________________________________________________

(адрес проживания гражданина, местонахождение ИП, ЮЛ)

________________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты, почтовый адрес)

В соответствии с пунктом 1 части 18 статьи 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе" уведомляю Вас о своем отказе от дальнейшего использования рекламной конструкции и прошу аннулировать Разрешение на установку рекламной конструкции от __________________ N _______________.

Приложение (документы, подтверждающие прекращение договора, заключенного между собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция и владельцем рекламной конструкции):

1._________________________________________________________________;

2._________________________________________________________________;

3._________________________________________________________________;

4._________________________________________________________________;

5._________________________________________________________________.

_______________________	_______________________ /	_______________________ /
(дата)	(МП, подпись,	фамилия, инициалы)