Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков гражданам
для индивидуального жилищного строительства,
ведения личного подсобного хозяйства
в границах населенного пункта, садоводства,
гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам
для осуществления крестьянским (фермерским)
хозяйством его деятельности"

Начальнику уполномоченного органа

____________________________________________

(полное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица/Ф.И.О. физического лица)

Заявление
о предоставлении земельного участка

1. От _______________________________________________________________

(фамилия, имя, (при наличии отчество) физического лица/ полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица (далее - заявитель)

2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица:______

_______________________________________________________________________________.

(серия, номер, кем и когда выдан)

Сведения о государственной регистрации юридического лица (государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации в ЕГРЮЛ, ЕГРИП) ________________________________________.

3. Место жительства заявителя: индекс ________ город _______________ улица _______________________________________ д. _______ кв. N__________.

Местонахождение юридического лица: __________________________________

____________________________________________________________________

4. Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером ____________________________________________________________________

1) основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, пунктом ___ статьи 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 ЗК РФ оснований ___________________;

2) вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок_____________________________________________________________;

3) реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд ________________________________________________;

4) цель использования земельного участка _______________________________;

5) реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанным документом и (или) проектом____________________________________________;

6) реквизиты решения Комитета градостроительства и земельных ресурсов администрации города Новокузнецка о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения ____________________________________________________________;

7) почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем:__________________________________________________________.

Заявитель (представитель заявителя): ________________________ __________.

(Ф.И.О.) (подпись)

Реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя _____________________________________________________________.

"_____" __________________ 20_____ г.

К заявлению прилагаются:

N	Наименование документа	Способ предоставления		Количество листов в экз.
1	Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, установленным Приказом NП/0321, за исключением документов, которые должны быть представлены в Комитет, в порядке межведомственного информационного взаимодействия:	представляются заявителем самостоятельно
	соглашение о создании крестьянского (фермерского) хозяйства в случае, если фермерское хозяйство создано несколькими гражданами (в случае осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности)	представляются заявителем самостоятельно
	выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (об испрашиваемом земельном участке)	могут быть получены в рамках межведомственного взаимодействия в случае, если указанные документы не были представлены заявителем по собственной инициативе
	выписка из ЕГРЮЛ о юридическом лице, являющемся заявителем	могут быть получены в рамках межведомственного взаимодействия в случае, если указанные документы не были представлены заявителем по собственной инициативе
	выписка из ЕГРИП об индивидуальном предпринимателе, являющемся заявителем	могут быть получены в рамках межведомственного взаимодействия в случае, если указанные документы не были представлены заявителем по собственной инициативе
2	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предоставлении земельного участка обращается представитель заявителя	представляются заявителем самостоятельно
Иные документы:
3
4

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством, сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии со статьей 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Заявитель (представитель заявителя):	_______________/	____________.
	(Ф.И.О.)	(подпись)

При наличии оснований, предусмотренных подпунктом ____ пункта 2.7.1 административного регламента предоставления муниципальной услуги уполномоченный орган, вправе вернуть настоящее заявление.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью предоставления земельного участка для ________________________________________________

____________________________________________________________________

(цель использования)

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель (представитель заявителя):	_______________/	____________.
	(Ф.И.О.)	(подпись)

Дата выдачи результата предоставления муниципальной услуги:

"__" __________ 20__г.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (нужное отметить (V):

(_) - прошу выдать на руки;

(_) - направить почтой по адресу: ______________________________________;

(_) - через МФЦ;

(_) - через ЕПГУ;

(_) - через РПГУ.

Заявитель (представитель заявителя):	_______________/	____________.
	(Ф.И.О.)	(подпись)