Приложение N 4. Заявление о возврате уплаченной суммы за предоставление сведений, документов, материалов

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений, документов
и материалов, содержащихся в государственных
информационных системах обеспечения
градостроительной деятельности"

_______________________________________________

(полное наименование органа местного самоуправления)

от _____________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) гражданина полностью,
Ф.И.О. (при наличии) индивидуального предпринимателя
(ИП)) полностью или наименование ИП полное,

должность и Ф.И.О. (при наличии) полностью
представителя юридического лица (ЮЛ)и полное наименование)

_______________________________________________

(адрес проживания гражданина, местонахождение ИП, ЮЛ)

_______________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты, почтовый адрес)

Заявление
о возврате уплаченной суммы за предоставление сведений, документов, материалов

Прошу вернуть сумму в размере _________ рублей ______ коп. ____________

______________________________________________________________________, (указывается сумма прописью)

ранее уплаченную в доход бюджета муниципального образования за предоставление сведений, документов, материалов из информационной системы обеспечения градостроительной деятельности.

К заявлению прилагаются следующие документы по описи:

1.

2.

Должность руководителя организации	____________________/	______________
(для юридического лица)	(подпись)	(расшифровка подписи)

ФИО исполнителя ______________

Телефон ______________