Приложение N 1. Запрос о выдаче сведений, документов и материалов

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений, документов
и материалов, содержащихся в государственных
информационных системах обеспечения
градостроительной деятельности"

Руководителю уполномоченного органа

____________________________________________

(полное наименование, организационно-правовая
форма юридического лица/Ф.И.О. физического лица)

Заявитель______________________________________

(ФИО, паспортные данные физического лица или полное наименование

_______________________________________________

организации для юридических лиц, почтовый индекс и адрес, телефон, факс,

_______________________________________________

адрес электронной почты, "Интернет"-сайта)

Запрос
о выдаче сведений, документов и материалов

Прошу предоставить сведения (документы, материалы) в отношении ___________ ______________________________________________________________________

(земельного участка, объекта капитального строительства)

______________________________________________________________________

местоположение (кадастровый номер, описание границы, местоположения земельного участка, объекта капитального строительства)

Запрашиваемый раздел ИСОГД ___________________________________________

Прошу предоставить сведения (выдать копию документа, материалы) _________

__________________________________________________________________

(запрашиваемые сведения, название и реквизиты документа)

Форма предоставления сведений

__________________________________________

(на бумажном и (или) электронном носителе в текстовом и (или) графическом формате)

Сведения прошу направить

______________________________________________

(указывается почтовый и (или) электронный адрес)

Приложение:

__________________________________________________________________

(документы, предоставленные заявителем)

_________________ /	________________________________________________
(личная подпись)	(расшифровка подписи, для организаций - с указанием наименования должности руководителя)

"__" ______________ 20__ г.

(дата)

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством, сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с статьей 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Заявитель (представитель заявителя):	____________________/	______________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем запросе и прилагаемых документах, с целью получения сведений, документов и материалов, содержащихся в государственных информационных темах обеспечения

градостроительной деятельности _________________________________________

______________________________________________________________________.

(цель использования)

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель (представитель заявителя):	____________________/	______________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

Дата выдачи результата предоставления муниципальной услуги:

"__" __________ 20__г.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (нужное отметить (V):

(_) - прошу выдать на руки;

(_) - направить почтой по адресу: ______________________________________;

(_) - через МФЦ;

(_) - через ЕПГУ, РПГУ.

Заявитель (представитель заявителя):	____________________/	______________
	(Ф.И.О.)	(подпись)