Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

Начальнику уполномоченного органа
____________________________________________

(полное наименование, организационно-правовая

форма юридического лица/Ф.И.О. физического лица)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

1. От _______________________________________________________________

(фамилия, имя, (при наличии) отчество физического лица/ полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица (далее - заявитель)

2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя, - физического лица:____________________________________________________________________________.

(серия, номер, кем и когда выдан)

Сведения о государственной регистрации юридического лица (государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации в ЕГРЮЛ, ЕГРИП) ________________________________________.

3. Место жительства заявителя: индекс ________ город _______________ улица _______________________________________ д. _______ кв. N__________.

Местонахождение юридического лица: ____________________________________

______________________________________________________________________

4. Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка:

1) кадастровый номер земельного участка, в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом N 218-ФЗ __________________________________________________________________;

2) реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом _____________________________________________________________;

3) кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости ___________________________________;

4) основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации, оснований ______________________________________________________________________;

5) вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав _______;

6) цель использования земельного участка _________________________________;

7) реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд ______________________________________________________________________;

8) реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанным документом и (или) проектом ____________________________________________;

9) почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем:_____

______________________________________________________________________

С утверждением иного варианта схемы расположения земельного участка согласен/не согласен (нужное подчеркнуть).

Заявитель (представитель заявителя): _____________________________________

__________________________________________	/__________________
(Ф.И.О., наименование юридического лица)	(печать, подпись)

Реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя ______________________________________________________________________

"_____" __________________ 20_____ г.

К заявлению прилагаются:

N	Наименование документа	Способ предоставления	Количество листов в экз.
1	Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, установленным приказом Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии от 02.09.2020 NП/0321 "Об утверждении перечня документов, подтверждающих право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов", за исключением документов, которые должны быть представлены в уполномоченный орган в порядке межведомственного взаимодействия	Могут быть получены в рамках межведомственного взаимодействия в случае, если указанные документы не были представлены заявителем по собственной инициативе
2	Схема расположения земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок	Представляются заявителем самостоятельно
3	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя	Представляются заявителем самостоятельно
4	Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо	Представляются заявителем самостоятельно
5	Подготовленный садоводческим или огородническим некоммерческим товариществом реестр членов такого товарищества в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование такому товариществу	Представляются заявителем самостоятельно
Иные документы
6
7

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством, сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии со статьей 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Заявитель (представитель заявителя):	_________________/	____________.
	(Ф.И.О.)	(подпись)

При наличии оснований, предусмотренных пунктом 2.7.1 административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предварительное согласование предоставления земельного участка", Уполномоченный орган, вправе вернуть настоящее заявление.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью предоставления земельного участка для

_________________________________________________

(цель использования)

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель (представитель заявителя):	_________________/	____________.
	(Ф.И.О.)	(подпись)

Дата выдачи результата предоставления муниципальной услуги:

"__" __________ 20__г.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (нужное отметить (V):

(_) - прошу выдать на руки;

(_) - направить почтой по адресу: ______________________________________;

(_) - через МФЦ;

(_) - через ЕПГУ

(_) - через РПГУ.

Заявитель (представитель заявителя):	_________________/	____________.
	(Ф.И.О.)	(подпись)