Приложение N 1. Заявление о намерении заключить договор пожизненной ренты

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление пожизненной ренты гражданам"

Главе города Новокузнецка

С.Н. Кузнецову

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________

проживающего(ей) по адресу:

__________________________________

Телефон __________________________

Заявление
о намерении заключить договор пожизненной ренты

Прошу Вас заключить со мной договор пожизненной ренты на жилое помещение по адресу: ______________________________________________________

С условиями заключения договора пожизненной ренты, определенными решением Новокузнецкого городского Совета народных депутатов от 03.02.2015 N 1/8 "Об утверждении Положения об установлении пожизненной ренты на территории Новокузнецкого городского округа", ознакомлен.

Разъяснен порядок и условия предоставления пожизненной ренты.

___________________________________________________________________________

(ФИО, подпись получателя пожизненной ренты)

Перечисление пожизненной ренты прошу осуществлять _________________________

___________________________________________________________________________

(указать способ выплаты: наименование банка, N счета)

Дата _____________

Подпись _____________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Копии с подлинником сверены	Документы принял (ФИО, должность специалиста)
	Подпись специалиста

Расписка-уведомление о приеме документов для предоставления пожизненной ренты

Заявление и документы гр. ____________________________________________ зарегистрированы

Документы	Принял (ФИО, должность специалиста)
	Подпись специалиста
Регистрационный номер заявления

Телефон для справок: __________________________