Приложение. Заявление на выплату денежного вознаграждения за добровольную сдачу огнестрельного оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств

Приложение
к Положению о выплате
денежного вознаграждения
гражданам за добровольную сдачу
огнестрельного оружия, боеприпасов,
взрывчатых веществ и взрывных устройств

(Форма)

                                       В Департамент общественной

                                  безопасности города Севастополя

                                Заявление

                 на выплату денежного вознаграждения за

                добровольную сдачу огнестрельного оружия,

          боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств

1. Фамилия, имя, отчество:______________________________________.

2. Дата рождения:_______________________________________________.

3. Место рождения:______________________________________________.

4. Адрес регистрации и места фактического проживания:____________

________________________________________________________________.

5. Телефон:_____________________________________________________.

6. Документ, удостоверяющий личность:____________________________

________________________________________________________________.

    (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

7. Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН):________________.

Прошу  выплатить  мне  денежное  вознаграждение  за   добровольно

сданное  оружие,  боеприпасы,  взрывчатые  вещества  и   взрывные

устройства:______________________________________________________

_________________________________________________________________

                      (перечень вооружения)

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

Расчетный счет для перечисления денежных средств:________________

_________________________________________________________________

   (номер счета, наименование кредитной организации, в которой

                          открыт счет)

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.

"__"____________ г. ________________  _____________________

                       (подпись)       (фамилия, инициалы)

                            В Департамент общественной

                            безопасности города Севастополя

                            от _________________________________,

                            (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

                            адрес:______________________________,

                            телефон:____________________________,

                            адрес эл. почты:_____________________

               Согласие на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________,

              (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

зарегистрированный (-ая) по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                     (наименование документа,

_________________________________________________________________

    его серия, номер, дата выдачи и наименование выдавшего его

                               органа)

________________________________________________________________.

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в

случае получения согласия от представителя субъекта персональных

данных)

________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. полностью)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________

серия _____N ________, выдан ____________________________________

________________________________________________________________,

                          (кем и когда)

проживающий (-ая) по адресу:_____________________________________

________________________________________________________________,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании___

_________________________________________________________________

          (реквизиты доверенности или иного документа,

________________________________________________________________,

            подтверждающего полномочия представителя)

в соответствии с пунктом 3 статьи 3, пунктом 4 статьи 9,  статьей 

11 Федерального закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"   даю   согласие   уполномоченным       должностным лицам

Департамента  общественной   безопасности   города   Севастополя,

расположенного по адресу: г. Севастополь, ул. Ленина,  д. 2,  ИНН

9204546764 на  обработку  и  хранение  моих  персональных  данных

(фамилия,  имя,  отчество,  число,  месяц,  год  рождения,  место

рождения, адрес регистрации, адрес фактического места проживания,

серия  и номер  паспорта,  сведения  о  дате   выдачи  указанного

документа  и  выдавшем  его  органе,  сведения  о  постановке  на

налоговый учет в налоговом органе).

Вышеуказанные персональные данные предоставляю  для   обработки в

целях обеспечения соблюдения в  отношении  меня  законодательства

Российской Федерации при выплате мне денежного вознаграждения  за

добровольную сдачу огнестрельного оружия, боеприпасов, взрывчатых

веществ и взрывных устройств.

Я  утверждаю,  что  ознакомлен(а)  с   документами   организации,

устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с

моими правами и обязанностями в этой области.

Согласие вступает в силу со дня  его  подписания  и   действует в

течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано  мною

в любое время на основании моего письменного заявления.

"__" _________ ____ г.

Субъект персональных данных:

____________/________________________/

  (подпись)   (расшифровка подписи)