Приложение 1. Заявление о включении в систему ПФДО детей

Приложение 1
к Положению
о персонифицированном
финансировании
дополнительного
образования детей
в Викуловском
муниципальном районе

                                                   В уполномоченный орган

                              Заявитель:_________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                         (ФИО, адрес проживания, телефон)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ N ______

     Прошу включить   моего   ребенка   в   систему  персонифицированного

дополнительного образования детей Викуловского муниципального района.

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка _______________________

     Документ, подтверждающий регистрацию   в   системе   индивидуального

(персонифицированного) учета - СНИЛС /АДИ-РЕГ ребенка (при наличии) _____

_________________________________________________________________________

     Дата рождения ребенка _____/_______/________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность ребенка (свидетельство  о

рождении) _______________________________________________________________

     Место жительства ребенка ___________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя ребенка

_________________________________________________________________________

     Контактная информация (телефон, электронная   почта,   адрес   места

жительства) родителя (законного представителя) __________________________

_________________________________________________________________________

     Ребенок    не   нуждается  в  создании  специальных  образовательных

условий/ребенок    нуждается    в  создании  специальных  образовательных

условий,    что    подтверждается    заключением  ПМПК  N  __________  от

______________ (нужное подчеркнуть)

     Обязуюсь  уведомлять  муниципальный уполномоченный орган посредством

личного  обращения об изменениях предоставленных сведений не позднее, чем

через 20 рабочих дней после соответствующих изменений.

     Подтверждаю,   что  меня  проинформировали  о  том,  что  решение  о

предоставлении  именного  персонального  сертификата на основании данного

заявления будет приниматься дополнительно.

     С  условиями  предоставления сертификата дополнительного образования

ознакомлен, согласен.

________________2021 г.       ___________________/______________________/

                                   подпись             расшифровка