Приложение N 5. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в служебном жилом помещении, предоставляемом по договору найма специализированного жилого помещения

Приложение N 5
к Порядку признания граждан нуждающимися
в служебных жилых помещениях муниципального
специализированного жилищного фонда муниципального
образования - Кадомский муниципальный район
Рязанской области предоставляемых по договорам найма
таких жилых помещений, принятия на учет граждан и
ведения соответствующего учета граждан

                                  В _____________________________________

                                          (наименование органа местного

                                                   самоуправления)

                                 от ____________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                проживающего по адресу:__________________

                                    _____________________________________

                                  Заявление

  о принятии на учет в качестве нуждающегося в служебном жилом помещении,

  предоставляемом по договору найма специализированного жилого помещения

Прошу  принять  меня  на  учет в качестве  нуждающегося в служебном жилом

помещении, предоставляемом  по  договору найма специализированного жилого

помещения,   по   следующему(им)    основанию(ям),   предусмотренному(ым)

подпунктами 1, 2, 3, 4 пункта 2.3 Порядка признания граждан нуждающимися

в служебных жилых помещениях.

Состав семьи ____________________ человек:

1. Гражданин

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

2. Супруг(а)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

(степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

отчество, дата рождения)

4. ______________________________________________________________________

(степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

отчество, дата рождения)

5. ______________________________________________________________________

(степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

отчество, дата рождения)

6. ______________________________________________________________________

(степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

отчество, дата рождения)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Все  уведомления  прошу  направлять на указанный  выше почтовый адрес, на

адрес электронной почты __________________@________ (нужное подчеркнуть).

Подпись гражданина __________________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

______________________________________ (И.О. Фамилия) ___________________

______________________________________ (И.О. Фамилия) ___________________

______________________________________ (И.О. Фамилия) ___________________

______________________________________ (И.О. Фамилия) ___________________

______________________________________ (И.О. Фамилия) ___________________

"____" _______________ 20__ г.

Примечание:  при  заполнении   заявления  гражданин  указывает  одно  или

несколько  оснований, по которым он  просит  поставить на учет в качестве

нуждающегося  в  жилом  помещении,  предоставляемом  по  договору   найма

специализированного жилого помещения.

Данные,  указанные  в  заявлении, соответствуют представленным документам

______________________________

     (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                          (регистрационный номер заявления)

Принял

________________________________________________ ________________________

     (дата, время приема заявления)                (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                                 (линия отреза)

                             РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина ________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (регистрационный номер заявления)

Принял

______________________________ ______________________

(дата, время приема заявления) (подпись специалиста)