Приложение 1. Алгоритм скрининга, диагностики, лечения, профилактики и динамического наблюдения больных с хронической болезнью почек на амбулаторном этапе для медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению Пермского края

Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 8 сентября 2021 г. N 34-01-05-953

Алгоритм
скрининга, диагностики, лечения, профилактики и динамического наблюдения больных с хронической болезнью почек на амбулаторном этапе для медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению Пермского края

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев:

1. Выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 месяцев.

2. Наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или его визуализации.

3. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин./1,73 , сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

Согласно рекомендациям для первичной оценки следует использовать показатели креатинина в сыворотке крови и расчетную СКФ (рСКФ). В отчетах следует указывать рСКФ, рассчитанную по формуле CKD-EPI 2009 на основании уровня креатинина <*>.

--------------------------------

<*> Калькулятор для расчета можно найти на сайте: https://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.

Классификация и стратификация
стадий ХБП по скорости клубочковой фильтрации

Стадии	СКФ (мл/мин./1,73 )	Оценка СКФ	Клинико-лабораторные проявления
C1	>= 90	Высокая или оптимальная	Маркеры почечного повреждения (нефротический синдром, нефритический синдром, канальцевые синдромы, изолированный мочевой синдром, бессимптомные рентгенологические и ультразвуковые отклонения, "почечная" гипертензия)
C2	60 - 89	Незначительно сниженная
C3а	45 - 59	Умеренно сниженная	Осложнения от умеренной до тяжелой степени выраженности: - анемия; - нарушение костно-минерального обмена, рост ПТГ; - гипертензия; - нарушения липидного обмена; - снижение сывороточного альбумина
C3б	30 - 44	Существенно сниженная
C4	15 - 29	Резко сниженная
C5	< 15	Терминальная почечная недостаточность	Все вышеперечисленное + Уремия

Классификация ХБП
по уровню альбуминурии (градации альбуминурии)

Метод	A1 (оптимальная или повышенная)	A2 (высокая)	A3 (очень высокая)	A4 (нефротическая)
Тест-полоски	- или +/-	+/- или +	+ или ++	+++ >
Альбумин мочи/креатинин мочи
мг/ммоль	< 3	3 - 30	> 30	> 220
мг/г	< 30	30 - 300	> 300	> 2200
Общий белок мочи/креатинин мочи
мг/ммоль	< 15	15 - 50	> 50	> 300
мг/г	< 150	150 - 500	> 500	> 3000
Суточная потеря белка (г)	< 0,15	0,15-0,5	> 0,5	> 3,5

Алгоритм
первичной диагностики хронической болезни почек

После определения стадии ХБП с учетом классификации осуществить следующие мероприятия по ведению

Стадии	Кто ведет	Диагностические мероприятия	Кратность	Лечебно-профилактические мероприятия
ХБП C1-2 A1, A2	Терапевт	- HbA1c у пациентов ХБП с СД (в рамках мониторинга эндокринологов)	1 раз в 3 мес.	Регулярная физическая активность (минимум по 30 минут 5 раз в неделю), отказ от курения, контроль массы тела - Лечение основного заболевания - Умеренное ограничение животного белка (не более 1,0 г/кг идеальной массы тела в сутки). - Ингибиторы АПФ или БРА как препараты выбора; противопоказаны при беременности. - Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД: для A1 и A2 САД 130-139 мм рт.ст., ДАД < 80 мм рт.ст.; для A3 и A4 САД 120-130 мм рт.ст. и ДАД <= 80 мм рт.ст. при отсутствии противопоказаний. - Коррекция дислипидемии. - Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа). - Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, НПВП). - Осторожность при проведении рентгеноконтрастных исследований. - При сочетании ХБП и ФП - ПОАК в полной дозе
		- Альбуминурия	1 раз в год
		- АД	На приеме
		- Креатинин и мочевина сыворотки	1 раз в год
		- СКФ	1 раз в год
		- Липиды сыворотки	1 раз в год при нормальных значениях; 1 раз в 3 мес. при лечении статинами
		- ОАМ	1 раз в год
		- ОАК	1 раз в год
		- УЗИ органов мочевыводящей системы	По показаниям
ХБП C1-2, A3	Терапевт, узкий специалист, нефролог		Вместо ежегодных обследований проводить 1 раз в 6 мес.
ХБП C1-2, A4	Терапевт, узкий специалист, нефролог		Вместо ежегодных обследований проводить 1 раз в 3 мес.
ХБП C3а-бA1, A2 (или ХБП C3а-б без других признаков поражения почек)	Терапевт, узкий специалист, нефролог	- HbA1c у пациентов ХБП с СД (в рамках мониторинга эндокринологов)	1 раз в 3 мес.	- Лечение основного заболевания - Ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг идеальной массы тела в сутки). - Ингибиторы АПФ или БРА как препараты выбора; противопоказаны при беременности. - Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД: для A1 и A2 САД 130-139 мм рт.ст., ДАД < 80 мм рт.ст.; для A3 и A4 САД 120-130 мм рт.ст. и ДАД <= 80 мм рт.ст. при отсутствии противопоказаний. - Коррекция дислипидемии. - Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа). - Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, НПВП). - Осторожность при проведении рентгеноконтрастных исследований. - Контроль статуса питания. - При сочетании ХБП и ФП - ПОАК в полной дозе
		- Альбуминурия/протеинурия	1 раз в 6 мес.
		- АД	На приеме
		- Креатинин и мочевина сыворотки	1 раз в 6 мес.
		- СКФ	1 раз в 6 мес.
		- Альбумин сыворотки	1 раз в год
		- Липиды сыворотки	1 раз в 6 мес. при нормальных значениях, 1 раз в 3 мес. при лечении статинами
		- Железо сыворотки; - ферритин сыворотки; - насыщение трансферрина железом	1 раз в 6 мес. (чаще - в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа)
		- Кальций плазмы (общий и ионизированный), фосфор, ЩФ, мочевая кислота	1 раз в 6 мес.
		- Паратгормон	1 раз в 3 мес.
		- ОАК	1 раз в 6 мес.
		- ОАМ	1 раз в 6 мес.
		- C-реактивный белок	1 раз в 6 мес.
		- Рентгенография брюшного отдела аорты	1 раз в год
		- Уровень 25-OH вит. Д в крови	1 раз в год
		- Эхокардиография	1 раз в год Вместо обследований 1 раз в 6 мес. проводить 1 раз в 3 мес.
ХБП C3а-б A3, A4
ХБП C4 A1, A2 (или ХБП C4 без других признаков поражения почек)	Терапевт, узкий специалист, нефролог	- HbA1c у пациентов ХБП с СД (в рамках мониторинга эндокринологов)	1 раз в 3 мес.	- Лечение основного заболевания - Ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг идеальной массы тела в сутки). - Ингибиторы АПФ или БРА как препараты выбора; уменьшение дозы при СКФ < 30 мл/мин./1,73 . - Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД: для A1 и A2 САД 130-139 мм рт.ст., ДАД < 80 мм рт.ст.; для A3 и A4 САД 120-130 мм рт.ст. и ДАД <= 80 мм рт.ст. при отсутствии противопоказаний. - Коррекция гиперкалиемии. - Коррекция дислипидемии. - Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена. - Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа). - Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, НПВП). - Осторожность при проведении рентгеноконтрастных исследований. - Контроль статуса питания. - При сочетании ХБП и ФП - апиксабан 2,5 мг 2 р./сут., ривароксабан 15 мг/сут., до СКФ 15 мл/мин./1,73 , дабигатран 150 мг 2 р./сут. или 110 мг 2 р./сут. до 30 мл/мин./1,73
		- Альбуминурия/протеинурия	1 раз в 3 мес.
		- АД	На приеме
		- Креатинин, мочевина, натрий, калий, хлориды сыворотки	1 раз в мес. (чаще - в начале лечения ИАПФ или БРА)
		- СКФ	1 раз в 3 мес.
		- Альбумин сыворотки	1 раз в 3 мес.
		- Кальций плазмы (общий и ионизированный), фосфор, ЩФ, мочевая кислота	1 раз в 3 мес.
		- Липиды сыворотки	1 раз в 3 мес.
		- Гемоглобин; - железо сыворотки; - ферритин сыворотки; - насыщение трансферрина железом	1 раз в 3 мес. (1 раз в мес. при начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа)
		- ОАК	1 раз в 3 мес.
		- ОАМ	1 раз в 3 мес.
		- C-реактивный белок	1 раз в 3 мес.
		- Паратгормон	1 раз в 3 мес.
		- Денситометрия	1 раз в год
		- ЭКГ+ нагрузочные тесты, Эхо-КГ	Рекомендации кардиолога
		- Глазное дно	Рекомендации окулиста
		- Маркеры вирусных гепатитов	1 раз в 6 мес.
		- Рентгенография брюшного отдела аорты	1 раз в год
		- Уровень 25-OH вит. Д в крови	1 раз в год При необходимости любой тест может быть выполнен чаще Вместо обследований 1 раз в 3 мес. проводить каждые 6 недель
ХБП C4 A3, A4
ХБП C5	Узкий специалист, нефролог	Узкий специалист, нефролог и/или нефролог-специалист по заместительной почечной терапии определяют вид обследования и кратность обследования (каждые 2-4 недели, при необходимости - чаще)		- Лечение основного заболевания - Гемодиализ. - Перитонеальный диализ. - Трансплантация почки. - При сочетании ХБП и ФП - ПОАК не используются, только варфарин

Основные показания
к плановой госпитализации в стационар (устанавливаются нефрологом)

- Впервые выявленное снижение СКФ до уровня < 60 мл/мин./1,73 ;

- сочетание протеинурии (A3) и гематурии;

- впервые выявленный нефротический синдром или сочетание гипоальбуминемии и протеинурии > 3,5 г/сутки/1,73 ;

- необходимость диагностики/дифференциальной диагностики этиологических факторов ХБП с применением биопсии почек или других диагностических исследований, требующих госпитализации;

- формирование доступа для диализа;

- ХБП C1-C5Д на фоне беременности;

- проведение индукционной иммуносупрессивной терапии;

- подготовка к проведению оперативного лечения у пациента с ХБП по разным показаниям.

Основные показания к экстренной госпитализации в стационар

- ХБП C1-C5 и развитие или подозрение на развитие ОПП (снижение темпов диуреза < 0,5 мл/кг/час в течение > 6 часов, или повышение креатинина крови > 50% от исходного за 7 дней, или повышение креатинина крови на > 26 мкмоль/л за 48 часов);

- быстропрогрессирующее снижение СКФ и/или повышение уровня креатинина крови (на > 50% в течение 2 - 6 месяцев);

- острый нефритический синдром (гематурия, протеинурия менее 3 г/сут., олигурия, острое почечное повреждение с задержкой жидкости и появлением отеков, гипертензии);

- ХБП C1-C5 и водно-электролитные нарушения и/или ацидоз (потеря жидкости и гиповолемия, гиперкалиемия, гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, декомпенсированный);

- ХБП C5 с любым из следующих осложнений, требующих экстренной терапии, включая начало диализа: нарушение функций ЦНС; серозиты; декомпенсация метаболического ацидоза; гиперкалиемия; неконтролируемая гипергидратация (анасарка, отек легких) и АГ; тяжелая БЭН;

- ХБП C1-C5Д и резистентная к амбулаторному лечению АГ (включая гипертензивный криз);

- впервые выявленное снижение СКФ < 30 мл/мин./1,73 .

Показания для начала заместительной почечной терапии

- Диализ должен начинаться при СКФ < 15 мл/мин. при наличии одного и более симптома уремии: серозиты, неконтролируемая гипергидратация и отеки, неконтролируемая гипертензия, прогрессивное нарушение нутритивного статуса, нарушение кислотно-основного состояния, нарушение электролитного баланса, уремическая энцефалопатия с когнитивными нарушениями;

- диализ должен начинаться при СКФ <= 5 мл/мин., если даже отсутствуют признаки уремии и проводится оптимальное лечение в преддиализном периоде;

- у пациентов высокого риска (например, неконтролируемые отеки при диабетической нефропатии и нефротическом синдроме) может быть эффективным раннее начало диализа при достижении уровня СКФ <= 20 мл/мин.

В настоящее время после определения показаний к началу программного гемодиализа пациент должен быть представлен специализированной Комиссии для решения вопроса о вводе в программный диализ. (Порядок представления регламентирован Приказом МЗ ПК от 26.10.2020 N СЭД-34-01-05-537 "О Порядке направления граждан, страдающих хронической болезнью почек, на проведение пожизненной заместительной почечной терапии методами программного диализа".)

Примечание.

Медицинская помощь беременным женщинам с нефрологическими заболеваниями оказывается в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология", утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 N 1130н (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий).

Медицинская помощь пациентам с сахарным диабетом и диабетической нефропатией оказывается в соответствии с Клиническими рекомендациями "Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом" под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, выпуск 8, 2017 г., с последующими регулярными переизданиями.

Медицинская помощь взрослому населению по профилю "нефрология" может быть оказана с применением телемедицинских технологий путем организации и проведения консультаций и (или) участия в консилиуме врачей в соответствии с Порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. N 965н. В Пермском крае телемедицинские консультации по профилю "нефрология" осуществляются специалистами ГБУЗ ПК "Ордена "Знак Почета" Пермская краевая клиническая больница" через Центр удаленных консультаций в ЕИСЗ ПК.

Критерии
оценки качества медицинской помощи (применительно к додиализному периоду)

1. У лиц с факторами риска ХБП не реже 1 раза в 2 года проведена предиктивная диагностика ХБП на основе исследования альбуминурии/протеинурии и расчетной СКФ (1A).

2. Пациенту с подозрением на ХБП выполнено ультразвуковое исследование почек (2A).

3. Пациенту с установленной ХБП C1-C5 выполнено ультразвуковое исследование почек (2A).

4. Пациенту с ХБП и подозрением на нарушение проходимости почечных артерий для первичной диагностики выполнены дуплексное сканирование артерий почек или альтернативные исследования в соответствии с рекомендациями (1A).

5. Пациенту с ХБП C1-C5 при диагностике, связанной с использованием рентгеноконтрастных препаратов, проведена профилактика развития острого повреждения почек в соответствии с рекомендациями (1A).

6. У пациента с факторами риска ХБП выполнены исследования для подтверждения/исключения диагноза: определение расчетной скорости клубочковой фильтрации; количественное исследование альбумина мочи (или белка мочи) в соответствии с рекомендациями (1A).

7. У пациента с ХБП выполнено определение расчетной скорости клубочковой фильтрации в соответствии с рекомендациями (1A).

8. У пациента с ХБП выполнено количественное исследование альбумина мочи (или белка мочи) в соответствии с рекомендациями (1A).

9. У пациента с ХБП определена стадия ХБП в зависимости от значений скорости клубочковой фильтрации (C1-C5) и градация альбуминурии; указан правильный код МКБ-10 (1A).

10. У пациента с ХБП установлена этиологическая причина ХБП и назначено этиотропное лечение при отсутствии противопоказаний (1A).

11. У пациента с ХБП C3-C5Д проведена клиническая диагностика для выявления системных осложнений дисфункции почек (анемии, артериальной гипертензии, минеральных и костных нарушений, дизэлектролитемии, метаболических нарушений) и назначено лечение в соответствии с рекомендациями при отсутствии противопоказаний (1A).

12. Пациенту с ХБП C1-C5Д, имеющему минеральные и костные нарушения и/или факторы риска развития остеопороза, проведено определение минеральной плотности костной ткани методом рентгеноденситометрии (2A).

13. Пациенту с ХБП C1-C5Д и прогрессирующим гиперпаратиреозом проведено УЗИ паращитовидных желез или альтернативные диагностики (2A).

14. Пациенту с ХБП C1-C5 со стойкой протеинурией и/или гематурией, а также необъяснимым снижением скорости клубочковой фильтрации выполнена биопсия почки под контролем ультразвукового исследования с патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала (при отсутствии противопоказаний) (1A).

15. У пациента с установленным диагнозом ХБП C1-C5Д выполнена клиническая диагностика изменений сердечно-сосудистой системы - гипертензии, ишемической болезни сердца в соответствии с рекомендациями (1A).

16. Пациенту с ХБП C1-C5Д с артериальной гипертензией проведено суточное мониторирование артериального давления (1A).

17. Пациент с ХБП C3б-C5 находится под регулярным наблюдением врача-нефролога (1A).

18. Пациенту с ХБП даны рекомендации по поддержанию регулярной физической активности (1A).

19. Пациенту с ХБП C3-C5 проведено лечение ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина-II (1A).

20. Пациентом с ХБП с артериальной гипертензией достигнуто целевое артериальное давление в соответствии с рекомендациями (1A (для альбуминурии < A3) / B (для альбуминурии A3).

21. Пациенту с ХБП C1-C5 назначено лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) при отсутствии противопоказаний (1A).

22. Пациенту с ХБП C3б-C5 даны рекомендации по правильному питанию в соответствии с рекомендациями (потребление протеинов, хлорида натрия) (1A).