Приложение

Приложение
к приказу
управления
по развитию промышленности
и торговли области
от 22.10.2021 N 237

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача лицензий на розничную
продажу алкогольной продукции"

                                  В управление по развитию промышленности

                                            и торговли Тамбовской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель _______________________________________________________________

       (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

                            форма юридического лица)

_______________ _________________________________________________________

(почт. индекс)            (место нахождения юридического лица)

E-mail: _________________________________________________________________

                         (адрес электронной почты)

Банковские реквизиты:

_________________________________________________________________________

                  наименование банка; N расчетного счета)

_________________________________________________________________________

Контактные тел.

_________________________________________________________________________

 /--------------------------------------\

 |1. ИНН  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

 \--------------------------------------/

 /-----------------------------------\

 |2. КПП  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

 \-----------------------------------/

 /-----------------------------------------------\

 |3. ОГРН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

 \-----------------------------------------------/

Просит __________________________________________________________________

 выдать лицензию; продлить срок действия лицензии; переоформить лицензию;

_________________________________________________________________________

прекратить  действие  лицензии  (серия, N, рег. N, дата рег., для копий -

_________________________________________________________________________

кол-во экз.) на осуществление розничной продажи алкогольной продукции:

_________________________________________________________________________

                            (адрес(а) объекта(ов)

на срок ____________________

К заявлению прилагается: документы согласно описи.

Руководитель организации _________________ ______________________________

                               подпись             Ф.И.О. (полностью)

     МП (при наличии)

Уполномоченный представитель _____________ ______________________________

                                подпись            Ф.И.О. (полностью)

______________________________

(N и дата доверенности)

Один экземпляр описи получил:     Заявление принято, один экземпляр описи

                                                   выдан на руки

__________ _____________________  __________ ____________________________

  подпись         Ф.И.О.            подпись            Ф.И.О.

Дата ___________________ г.       Регистрационный N _____от _____________

/--\

|  | Прошу  направить  решение  о  выдаче  (продлении  срока   действия)

\--/ лицензии, отказ в ее  выдаче  (продлении  срока  действия)  в  форме

     электронного   документа   посредством  федеральной  государственной

     информационной системы Единый портал государственных и муниципальных

     услуг (функций)